腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流术的对比分析.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流术的对比分析 吴光明 王奋明 (内蒙古乌海市人民医院普外科 内蒙古乌海 016000) 【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）33-0072-01 胆总管探查、胆总管切开取石术自1890年应用于临床以来[1]，已经成为治疗胆总管结石的经典手术。而胆总管留置T管引流也成为该手术的传统做法。但T管留置存在很多弊端。很多临床医生已经主张在适当的条件下一期缝合胆总管。随着临床腹腔镜技术的逐步成熟，腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）治疗胆总管结石应用得越来越来广泛。同样的，LCBDE也存在胆总管一期缝合还是T管引流的争议。我院于2008年1月至2012年6月共成功实施LCBDE88例，其中一期缝合术（A组）32例，T管引流术（B组）56例。现回顾性分析其临床资料，以进一步评价腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术的可行性。 资料与方法 一、一般资料：男40例，女48例；平均年龄46.7（19～75）。主要症状为腹痛、发热、黄疸等。全部患者术前均行B超和/或CT检查，诊断为胆囊结石合并胆总管结石，排除肝内胆管结石、急性胰腺炎、十二指肠肿瘤及胆总管畸形。平均病程10个月（1个月～6年）。一期缝合组(A组)32例，女18例，男14例，平均年龄49.4岁。T管引流组（B组）56例，女30例，男26例，平均年龄46.7岁。两组年龄、性别、胆总管结石大小及数目、胆总管直径无统计学差异（(Pgt;0.05，表1)。 二、手术方法：术前完善各项检查，并进行内科治疗：抗炎、纠正水电解质紊乱及酸减失衡，肝功能异常者给予护肝利胆治疗，无手术禁忌症。按四孔法腹腔镜置管，常规先行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）。术中用电钩分离至胆囊管，顺着胆囊管向汇合部解剖。用电钩解剖肝十二指肠韧带上的腹膜，根据解剖标志辨认胆总管，从右侧5mm套管放入穿刺针，穿刺胆总管抽出胆汁以确认胆总管。以尖刀纵向切开总胆管前壁，部位选择在胆囊管与胆总管交汇处上方0.3cm至下方0.8cm的无血管区，长度为1.0-1.5cm。用抓钳夹住切口上端肝总管并用分离钳自胆总管下向上轻轻???压。结石较大者可拔除剑突下Trocar，直接用取石钳从穿刺处进入腹腔取石；细小结石和泥沙样结石用冲洗泵和10号导尿管反复冲洗胆道；对于难于通过挤压或冲洗取出的结石，则从剑突下套管内置入胆道镜进入胆管内，用取石网篮取出。置入胆道镜检查有无结石残余或胆道狭窄，判断炎症程度及下段是否通畅。 A组：用5－0可吸收线一期缝合胆道，采用间断缝合或连续全层缝合，针距和边距分别2mm和1.5mm；B组：根据胆管选择合适的T型管放置引流，T管的断臂修剪成槽沟状，长臂经右锁骨中线肋缘下穿刺孔引出。缝合胆管壁前通过注水试验检查是否有胆管壁损伤。Winslow孔放置24号乳胶管作为腹腔引流。 术后处理：术后完全清醒、肠鸣音正常即开始进食，常规应用抗生素3～5d；术后观察引流液量及颜色，如无胆汁样液体流出，且患者无腹膜炎体征，术后2～3d拔除腹腔引流管，5～6d出院。如有胆汁样引流液体，则待引流管无液体流出后再查B超，确定无腹腔积液时拔管。置T管者，术后7d始用生理盐水100～200ml冲洗T管，10d夹管，术后4周常规T管造影证实胆管内无残石或梗阻后拔管，有残石者行胆道镜取石。 三、统计学方法：观察指标包括手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、肛门排气时间、腹腔引流时间、术后住院时间、术后胆漏、胆管残石及住院费用等。采用SPSS13.0统计软件包。计数资料采用chi;2检验，计量资料用t检验，Plt;0.05认为有统计学差异。 结果 手术均顺利完成，无中转开腹病例。两组手术时间、术中出血、术后主要并发症（胆漏、胆管残石）的差别无显著意义（Pgt;0.05），而在术后下床活动时间、术后肛门排气时间、住院时间及住院费用上，差别有显著意义（Plt;0.05）。术中及术后两组资料比较见表2。 A组术后胆漏5例，第1天引流150～250ml，以后逐日减少，胆漏最迟第6天停止，无胆汁性腹膜炎发生。B组因胆管炎症较重出现胆漏3例，经保守治疗后治愈。术后4周A组行B超检查，无一例发现胆管残余结石。B组均于术后3～4周行T管造影或术后6周行胆道镜检查，发现有胆管残石2例，经T管窦道胆道镜取出。B组平均拔T管时间为术后8（6～18）周。术后