腹部闭合性损伤患者的治疗指征.docVIP

精品论文 参考文献 腹部闭合性损伤患者的治疗指征 李建国 （黑龙江省医院普外二科 150000） 　　【关键词】腹部闭合性损伤 患者 临床分析 　　【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）10-0007-02 　　闭合性腹部损伤由于腹壁完整，临床表现多样，伤情轻者早期可无明显症状，严重者可出现休克甚至短时间内死亡。除单纯腹壁伤可造成腹部肌肉或软组织挫伤、血肿外，闭合性腹部损伤的主要表现为因实质脏器和(或)空腔脏器损伤后的腹内出血、腹膜炎而引起的一系列病理生理改变。其典型症状为腹痛、呕吐和休克等，体征则为腹膜刺激征，如腹部的压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失等[1]。 　　1 临床表现及诊断 　　腹内实质脏器或大血管损伤时，其主要病理生理变化是失血后引起的有效循环血量不足，临床表现为腹痛，面色苍白，心慌，无力，脉搏快、弱，脉压减小，血压下降等失血性休克的症状和体征，严重者常在受伤现场未及时抢救而死亡。实质脏器损伤引起的腹痛常呈持续性，一般短时间内不加重，除胰腺损伤外，由于少有化学性物质的强烈刺激，腹痛一般不剧烈，腹膜炎体征也较空腔脏器损伤轻。体征最明显处往往提示为损伤部位。腹部闭合性损伤中最易受伤的脏器是脾(26.2％)，其次为肾(24.2％)、小肠(16.2％)和肝(15.6％)。肩部放射痛常提示有脾或肝脏损伤[2]。 　　空腔脏器破裂尤其是上消化道破裂时，由于有较多的酸性或碱性物质强烈刺激腹膜，常表现为腹部剧烈疼痛，腹膜刺激征(压痛、反跳痛、肌紧张)亦较重。下消化道破裂时，漏出的肠道内容物化学性刺激较轻，腹痛往往不剧烈，腹膜刺激征较轻，出现时间也较晚，常表现为逐渐加重的过程。由于下消化道破裂时含有大量细菌的肠道内容物漏入腹腔，常严重污染腹腔，如不及时治疗，会造成严重的腹膜炎，可渐次出现腹胀、发热、肠鸣音减弱或消失等腹腔感染的症状和体征。含气量较大的空腔脏器如胃、十二指肠、结肠破裂后常有气体进入腹腔，可出现肝浊音界缩小或消失。腹膜后十二指肠破裂后患者可有腰骶部疼痛甚至睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。胃、十二指肠损伤患者可有呕吐或呕血，直肠损伤可有鲜红色血便。 　　2 手术治疗指征 　　2.1询问病史 　　2.1.1受伤经过：对腹部损伤患者应仔细询问受伤史，如受伤地点、受伤姿势、受伤部位及致伤物的大小、方向、速度等，对神志不清者，应向陪送入员询问伤者的受伤情况。 　　2.1.2受伤前后情况：还应了解受伤者伤前是空腹或饱餐，伤后腹痛出现的部位、时间、性质、程度，是否伴有恶心、呕吐，呕吐物的性质等。伤后是否有排气排便；有无腹胀和其他部位的放射痛；有无血尿和血便。还应了解受伤者是否有药物过敏史，是否服用其他药物以及既往是否有手术史。了解受伤环境对此后的正确处理可提供更多的信息。由于创伤属紧急情况，采集受伤史常与检查和紧急救治同时或穿插进行。 　　2.1.3院前急救过程：急救医护人员对伤员伤后的院前救治过程及运送过程中的病情变化亦应有所了解。伤后出现失血性休克或低血压不能用快速输液纠正，腹腔内有游离气体，消化道出血，腹膜刺激征阳性。体格检查，实验室检查，腹腔穿刺或灌洗及影像学检查不能排除腹腔脏器损伤。在非手术治疗观察期间出现下列情况时，应手术探查：血流动力学不稳定，低血压状态不能用输液纠正，出现口渴、脉搏加快、四肢厥冷、烦躁等休克征象时；腹痛或腹膜刺激征进行性加重；膈下有游离气体；移动性浊音阳性；红细胞计数、血红蛋白进行性下降；腹腔穿刺抽出气体或不凝血、胆汁或胃肠道内容物；肠鸣音减少甚至消失，腹胀不缓解；伤后出现的膈疝[3]。 　　2.2手术治疗时机 除部分伤后需立即送往手术室实施紧急手术的伤员外，一般伤后手术越早越好。美军有一统计，伤后10h内手术死亡率明显低于超过10h后手术者。 　　2.3麻醉 原则上应采用安全性高、肌肉松弛性好、镇痛明显的麻醉方法，同时要注意所用药物的不良反应。一般选用气管内插管全身麻醉，对血流动力学稳定、损伤脏器较明确者，亦可采用硬膜外腔阻滞麻醉。 　　2.4切口选择 切口选择要求切开腹壁快速、距离损伤器官近、组织创伤小、便于手术操作为原则，如损伤器官不明确，应选择可能损伤器官一侧的经腹直肌切口探查为好，常用的腹部切口有正中切口、旁正中切口、经腹直肌切口、肋缘下切口等[4]。 　　2.5探查顺序及处理要点 　　2.5.1腹腔探查的顺序是：先探查实质脏器如肝、脾等，再探查胃、小肠、结肠、直肠及肠系膜，然后探查盆腔脏器及腹膜后脏??。 　　2.5.2处理要点：探查时要做到轻柔、准确、迅速、无遗漏。在有活动性出血的情况下，应用最简便