膝关节软骨缺损的外科治疗进展.docVIP

精品论文 参考文献 膝关节软骨缺损的外科治疗进展 福建医科大学附属漳州市医院骨科 363000 【中图分类号】R681.3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-12-056-02 关节软骨容易受到创伤的损伤，导致继发关节退变。这种情况与软骨有限的修复能力、少的血供及对损伤缺少足够修复的细胞有关。由于软骨和骨软骨损伤的自然病程是不可预料的，临床经验表明当损伤没有处理没有处理，这些损伤不会自愈且将进一步发展为有症状的关节退变1、2。因此早期外科干预有症状的损害常常是为了尽力保留正常关节外形和应力分布防止进一步损伤。具体的治疗方案制定是在评估损害的情况，且应该是针对每一个具体的病例。 外科治疗的目标是缓解疼痛和改善关节功能，，这些充许病人在进行日常活动能感到舒适和回到高水平的运动，多个治疗原则用来简化治疗软骨缺损，这些有用的工具应彻底的组织起来。通常外科治疗方法分为3类：1、刨削（关节镜下清理和挽救），修复（骨髓刺激技术）和恢复性技术（骨软骨移植和自体软骨细胞移植）1。所用的这些技术已经报道与术前比较可以改善临床情况。然而应视病人具体情况选择适当的技术。软骨损伤的大小、位置、生理需要和既往治疗病史都是术前应考虑到的。另外，外科医生必须认识到当前治疗不能缓解症状时还有其它什么后续的治疗。对于治疗症状性软骨缺损关键性决策是理解和确定患者的治疗最终目标。为了达到这些原则治疗的原则是组成规则的治疗原则。首先最小的侵入及最小的干扰达到缓解症状和恢复关节功能，更广泛的治疗手段应保留在随后的挽救性手术。如果保守治疗症状持续，随后的治疗不能影响先前处理。 一、治疗的原则 力线异常、韧带损伤和合并半月板损伤都要被评估和当需要，这些治疗包括结合或阶段性的截骨（高位胫骨、远股骨或胫骨结节截骨），韧带重建和异体半月板移植3。髌股关节损害经常用重建力线的方法比如前内侧胫骨结节截骨，前内侧胫骨结节截骨对于外侧髌股关节损害比内侧面髌股关节损害更为成功4。 初期修复是对于任何可缝合固定的软骨损伤的修复，任何急性骨软骨骨折和不稳定剥脱性骨软骨炎是可以初次修复的，特别是对于固定大于1cm的负重区股骨髁骨折块至关重要。初次修复的基本原则是改善不稳定骨折块，清创纤维基底对于需要获得接近骨软骨血供支持促进愈合所做的微骨折处理，骨缺损区或囊变区的骨移植，压力下坚强固定骨折块。经常应用无头压力螺丝钉固定。在年青患者术后经过周不负重后螺丝钉需要去除，术后要求每天进行6小时持续被动活动。 如果患者软骨损害不能在初次被修复，可以使用其它治疗方法（刨削、修复或再生）。骨髓刺激技术是经典一线治疗方法，这种技术经常用于小于2cm2，的缺损或大于3 cm2但患者身体和生理要求较低。小的缺损在高要求或对于骨髓刺激技术失败患者可以用一到两个10mm自体骨软骨修复，该软骨是从外侧股骨髁边缘非负重区和髁间区。大于2.5 cm2的缺损可用异体软骨修复或自体软骨细胞移植，自体软骨细胞移植建议用于年青患者。缺损较窄特别是位于髌股关节处，这种方法不会影响软骨下骨和最小影响将来治疗，如果软骨缺损大、深并有骨缺损，经典的治疗需要一个异体骨软骨移植。 还要根据损害的部位来指导，例如骨软骨异体移植经常用于股骨髁的损害，因为其要求准确的解剖重建，在髌股关节外的损害经常应用自体软骨移植，因为其损害较小，且有不同的解剖曲线使得移植物的形状很难适应缺损的部位，胫骨平台在治疗上还是一种难处理的关节面。用骨软骨异体移植带有完整的半月板和联合力线已经有报道用于治疗大的胫骨平台损害，特别是骨折后和继发骨关节炎，移植物15年存活率达65%。 二、外科方法的选择 1、骨髓刺激技术（微骨折） 微骨折骨髓刺激技术是应用外科钻刺穿软骨下骨，影响软骨下板刺激出血和使局部干细胞和其它纤维因子形成表面凝块，已经确定这些干细胞形成的纤维块可以形成修复的纤维软骨组织5。 这个技术成功的关键是形成稳定关节软骨的垂直孔来达到形成好的孔袖创面。这种方法是通过改善愈合过程局部生物力学环境减少剪切力和压应力。所有不稳定的软骨在术中都应被去除。钙化的软骨层应仔细的清创，外科钻头用以刺穿软骨下骨。这些孔匀均分布在骨表面，有2-3mm间隔，避免相互影响。术后功能煅练根据损伤的位置来决定，但通常需要不负重6周和每天使用CPM 6小时，如果损害在髌股关节处需穿戴膝关节屈曲30deg;位支具限制髌股关节接触，充许负重。 小的创伤缺损在年青患者通过这种技术能够达到好的效果6。Knutsen et.al 6在随访2-5年后发现在用微骨折技术和自体软骨细胞移植治疗股骨髁缺损结果没有区别，但是小缺损用微