自发性蛛网膜下腔出血治疗.docVIP

精品论文 参考文献 自发性蛛网膜下腔出血治疗 韩素梅（黑龙江安达市医院 151400） 【中图分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)01-0194-01 【摘要】 是指脑表面血管破裂后流入蛛网膜下腔。常见病因为颅内动脉瘤，其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。 【关键词】 自发性蛛网膜下腔 出血 诊疗 【诊断】 1.临床特征 有时自发性蛛网膜下腔出血(SAH)明显是因增加血压的行为与活动所促发：用大力、解大便、提重物、性交行为等。此外，发作可自发性地但偶为睡眠中起病。患者出现突然的剧烈头痛。头痛首先可能在局部固定位置，通常在枕区，随后转为全头性并向下扩散到背部，或发作时即为广泛性头痛。重度患者可在几分钟内出现昏迷和死亡。蛛网膜下腔出血是脑卒中疾病中唯一能在1小时左右引起死亡的类型(猝死)。轻度患者无意识丧失而只有昏睡，或患者能完全醒来。表现有不安、恶心、呕吐、怕光、意识模糊，有时可伴癫痫发作，均在几小时内出现。假性脑膜炎在6小时左右内出现，但深昏迷患者可不出现这种假性脑膜炎。在眼玻璃体下可见出血，可能是颅内压突然增高所致。 2.并发症 (1)脑积水：由于血凝块及其后的纤维增生使脑脊液流动阻塞而引起脑积水。可发生于发病时、发病稍后或者发病的几天内。患者可以不出现症状，也可引起颅内压增高和意识障碍加重的症状。脑积水可以在SAH后数月发生，甚至数年后发生，其是正常压力性脑积水的原因之一。 (2)脑内出血：患者可出现或不出现脑的移位，脑内出血通常在发病后不久出现。这常发生于血管畸形的出血及动脉瘤破裂后的出血，如大脑中动脉动脉瘤可破裂进入颞叶，而前交通动脉瘤可破裂进入额叶等。 (3)局灶性脑缺血：在严重的SAH后(通常由于动脉瘤破裂而不是血管畸形)有大量的血液进入蛛网膜下腔，局灶缺血可以发生于脑动脉狭窄(所谓血管痉挛，通常在有动脉瘤的动脉但可能更广泛)。临床表现为SAH发作后2～10天又出现昏睡加重及局灶性神经损害征。其引起的脑水肿和天幕疝可能是致命的损害，但在几周后可恢复。 (4)动脉瘤再出血：最可能发生在破裂后的前2周，可能约占20％病例。血管畸形在急性期较少发生再出血。 (5)癫痫发作：发作时或其随后可伴有癫痫发作，特别有脑内出血的患者。 (6)脑卒中的一般并发症。 【治疗】 脑卒中需要采取的一般措施： 1.一般治疗 用适当止痛剂减轻头痛(但不要用阿司匹林，其可促发出血)较重要，特别疼痛使患者不安宁和血压增高时。过高的血压应严格地控制。正常情况下患者应卧床至头痛缓解。一般卧床应严格在一个月的时间，避免用力、情绪激动和保持大便通畅。降压，保持血压稳定在正常或起病前水平。降低颅内压，临床主要用脱水剂，常用的有甘露醇与甘油果糖、速尿。 2.预防血管痉挛 常规应给予尼莫地平，以减少血管痉挛和脑梗死的危险性：口服，或鼻饲，60 mg，1／4h，如血压降得不是过低，可持续用到21天左右。其副作用有：面红、头痛和恶心。 3.抗纤溶治疗 为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再出血，可用抗纤维蛋白溶解剂，以抑制纤维蛋白溶解原的形成。常用的有6-氨基己酸、止血芳酸。抗纤治疗可降低再出血发生率，但也增加CVS和脑梗死发生率，建议与钙离子通道阻滞剂同时使用。 4.腰椎穿刺术 根据颅压决定脱水药物的用量，并行脑脊液置换，将血性脑脊液放出，补进生理盐水，减少出血的刺激，缩短出血吸收的时间。为防止蛛网膜下腔粘连可椎管内给予氟美松5 mg。 5.外科治疗 是夹闭动脉瘤或切除畸形则由神经外科的医生来决定。总的说，如果手术的危险性较低则可能容易接受，此时的患者手术越快，效果越好。在临床上，无局灶性神经功能缺陷的清醒患者手术的危险性较低，可在蛛网膜下腔出血发作48小时内手术，这通常在局灶缺血发生前，以减少早期及晚期再出血的危险性。此外，手术一般应延迟至患者神经系统及普通状态良好状态时，这可能在蛛网膜下腔出血发作后1～2周。 为减轻脑积水的症状，或去除局限性脑血肿则需要进行外科手术，尤其是如果这种损害使局灶性神经功能缺陷逐渐加重和意识障碍水平进行性加深时。 不能手术的血管畸形(通常因为畸形太大或在危险性非常敏感的脑区内)有时可用栓塞或用放射治疗。 参 考 文 献 [1]王忠诚，于春江，赵继宗，等.蛛网膜下腔出血793例临床分析［J］.中华医学杂志，2003，83（1）:6-8. [2]赵继宗，李京生，王 硕，等.颅内动脉瘤1041例显微手术治疗临床研究［J］