病历书写规范2011.docVIP

第一章基本概念 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录的行为。 病案：指归档后由病案室保存的病历，包含患者住院期间的全部医疗、护理及其它资料等。病历分门(急)诊病历(包含急诊留观病历)和住院病历。 门急诊病历：内容包括门急诊病历首页、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 住院病历内容：包括住院病历首页、入院记录、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查治疗知情同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录、病历资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病历讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 入院记录：是指患者入院后，由治疗小组医师经过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料进行归纳分析书写而成的记录。它的书写形式分为首次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院死亡记录。 首次入院记录的内容包括：患者一般睛况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、女陛患者的月经史、家族史、体格检查、专种隋况、辅助检查、初步诊断、书写入院记录的医师签名。 第二章病历书写基本要求 1书写病历限于下列人员： 1.1医疗小组医师。 1.2.因执行工作职责而需要在病历中作记录的医务人员。 1.3在上级医师或其他医务人员指导下的实习医师或进修医师。 2．病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3．病历书写内容要求应当客观、真实，重点突出，记录应当规范、准确、完整、及时，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。 4．病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应在错字上用同色笔双线划标识，原字迹应可辨认，将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁并标明修改或补记的日期、签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5．病历的每一页必须注上病人姓名、病历号和页码。 6．病历上的每一项记录必须有签名、日期和时间。日期书写顺序为年、月、日，时间书写方法为24小时制。 7．无正式中文泽名的症状、体征、疾病名称等可以使用英文。其余内容用中文和医学术语书写，诊断和手术臊作名称不能使用英文缩写。 8，病历应当按照规定的内容书写并手写签名。 9．实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医疗小组成员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的科室根据具胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历，非执业医师书写的病历必须执行医师审核签名。 10．上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任。修改时在错误的记录上划双横线，将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁，注明修改日期、修改人员签名，保持原记录清楚、可辨。 10．1副高或以上医师在查房后24小时内完成查房记录的审核、修改并签名。 10．2主治医师在患者入院后48小时内完成主治医师查房记录的审核与修改签名。 10．3住院医师在患者入院后24小时内审核修改实习医师书写的入院记录、24小时内完成日常病程记录修改后签名。 10．4主刀医师术前48小时内查房记录由主刀在术前完成审核、修改、签名并注明时间、日期。 10．5术后48小时内主刀查房记录由主刀在术后48小时内完成审核、修改、签名并注明时间、日期。 10．6手术记录如由一助书写手术记录，主刀医师必须在术后48小时内完成审核、修改、签名并注明时间、日期。 11．因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 12．以下情况必须履行书面知情同意、签字手续。 12．1有创操作、检查、治疗和手术，如各类手术、麻醉、创伤性的检查和治疗(如血管造影、取材活检、骨髓穿刺、支气管镜检查、各种内窥镜检查等)。 12．2高风险服务：如输血及血液制品、化疗、放疗、大剂量激素或疗程5天。 12．3新业务及新技术、临床试验。 12．4需要患者或家属了解其病情、治疗方案、并发症、风险等相关情况，如非手患者入院72小时内、手术患者因术前准备超过5天时、病危或病情发生明显变化、出现严重的与诊疗相关的不良反应、并发症时必须进行知情同意谈话。 12．5使用价值200元的材料、贵重、自费药品、保险病人使用的非报销药物或器械，在使用前必须给予知情同意谈话。 12．6部门规定的须给予知情同意的其它情况。 13．对患方履行知情同意人员的要求： 13．1由患者本人或其监护人、委托代理人行使患者知情权。 13．2患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护