2013护理文件书写规范.docVIP

中国石油中心医院护理文件书写规范（2013.3） 第一章 基本要求 第一条 护理文件书写是指护理人员在医疗活动过程中通过询问、查体、检查、治疗、护理等活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成护理活动记录的行为。　 第二条 护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等。 第三条 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条 护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑墨水笔（特殊要求除外），需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。体温、脉博、呼吸、 2.“体温”的记录 将每次测得的体温，以蓝笔绘制。 ① 口腔温度以蓝点“● ”表示；腋下温度以蓝叉“×”表示；直肠温度以蓝圈“○”表示。相邻两次温度用蓝线相连。 ② 高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈 “○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。 ③ 体温不升时，在35℃线处画蓝叉 “×” （或蓝点●、蓝圈○）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。 ④ 体温若突然上升或下降与病情不符时应予复试，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“v”(Verified，核实）。 ⑤ 测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单35℃～34℃之间用红笔纵向注明 “外出” 字样，以后的体温、脉搏曲线不再与先前的相连。 3.“脉搏或心率”的记录 将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。 ① 脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。 ② 脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。 ③ 当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如腋下体温，先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外，表示脉搏。如相邻两次体温、脉搏均重叠时，中间用红线相连。 （五）“呼吸”栏 1. 在“呼吸”栏相应时间内填写测得的患者呼吸次数, 用数字表示、红笔填写。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。 2. 应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间栏内。 （六）“大便次数”栏 1. 记录患者前一日24小时的大便次数，以数字表示，红笔填写。 2. 无大便记“0”； 人工肛门、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如，3/E表示“灌肠后大便三次”， 1 2/E 表示自行排便一次，灌肠后又排便二次。 （七）“血压”栏 1. 为实际测得的患者血压，以“mmHg”表示，用红笔填写在血压格内。 2. 新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。 （八）“总入量、总出量”栏 1. 记录患者前一日24小时的总入量/出量，以ml计算，用红笔填写。 2. 总入量包括进食量 、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。 3. 总入量/出量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写，例如，12小时内总入量800ml，记为“12h 800”。 （九）“引流量”栏 1. 记录患者前一日24小时的总引流量，以ml计算，用红笔填写。 2. 引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液等。 3. 每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。 （十）“身高、体重”栏 1. 记录患者实测身高、体重，体重以kg、身高以cm计数，用红笔填写。 2. 新入院患者常规测量体重一次（必要时测量身高），以后每周测量并填写一次；危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”。 （十一）“过敏药物”栏 记录患者过敏药物