临床综合课程肺炎7.12章节.ppt

克雷白菌肺炎 在HAP中占30%，病情严重，病死率高，治疗困难 40岁以上，男性占90%、过度疲劳或酗酒人群，误吸是常见因素 引起破坏性改变，肺组织发生炎症、出血和坏死 起病急骤，发热、寒战、咳嗽、咳粘稠血性痰（小葡萄干胶冻样痰）、胸痛、呼吸困难、白细胞轻度升高或降低，痰中可见大量的革兰染色阴性杆菌 肺X线征象：上叶的一叶发生实变，多在右侧，坏死性肺炎或肺不张，胸膜粘连 确诊：呼吸道标本、血培养、胸腔引流物培养 治疗：三代头孢菌素或呼吸喹诺酮类可联合氨基糖苷类抗生素 抗菌治疗 抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的抗菌治疗包括经验性治疗和抗病原体治疗。 前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素； 后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。 此外，还应根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房还是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗生素和给药途径。 思考题 CAP的诊断标准及鉴别诊断？ CAP常见病原体及治疗？ 肺炎是如何分类的？ 衣原体肺炎（chlamydia pneumonia） 肺炎衣原体感染，专性细胞内细菌样寄生物，鹦鹉热衣原体 聚居场所流行 常累及上下呼吸道，咽喉炎、鼻窦炎、扁桃体炎、支气管炎、肺炎 起病隐袭，临床表现与支原体肺炎相似 白细胞总数正常或略高，痰、咽拭子等分离出肺炎衣原体、血清支原体IgM 、IgG抗体升高 胸片：单侧、下叶肺泡渗出为主，少到中量胸腔积液 大环内酯类抗生素首选/呼吸氟喹诺酮类/四环素。 军团菌肺炎 医院、旅馆、养老院、空调房间多见 白细胞正常或减低 肺炎伴全身毒血症症状 单叶斑片状阴影，继而肺实变，发展至多肺叶 特异性抗体的检查确诊 大环内酯或喹诺酮类 病毒性肺炎(viral pneumonia) SARS N Engl J Med 2003;348:2006 甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒 病毒流行季节 通常临床症状轻，起病急，小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎（呼吸衰竭、休克、心力衰竭等） 白细胞总数正常或略高或偏低，痰培养正常、病毒分离、血清学检测 胸片：肺纹理增多，小片或广泛浸润，大叶实变及胸腔积液少 对症治疗，休息，保持室内空气流通，注意消毒，预防交叉感染。抗病毒药物（利巴韦林、奥司他韦） 肺真菌病（曲菌球aspergilloma） 左肺上叶舌段囊状支气管扩张,内有霉菌球 肺真菌病（曲菌球aspergilloma） 病例 社区获得性肺炎（右中叶） 如何治疗？ 治疗地点（门诊、住院） 治疗 用药前思考的问题 病原体是什么？细菌？真菌？结核？支原体？病毒？ 选择什么抗生素？ 使用剂量是多少？ 病原体的确定 痰(采集、送检、合格痰） 纤维支气管镜（分泌物、支气管肺泡灌洗、防污染样本毛刷） 经皮细针吸检（治疗无效、特殊病原体感染、需要与非感染性疾病鉴别） 血、胸腔积液培养 尿抗原检测 鼻咽拭子、血清（急性期与恢复期双份）、鼻腔冲洗液 我国CAP常见病原体 刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8 三、CAP治疗需要覆盖两类病原 CAP的病原体 非典型 病原菌 典型 病原菌 治疗 青年无基础疾病 常见病原体:肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌 初始经验治疗：青霉素类（青霉素、阿莫西林等）、多西环素、第一代或第二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类、大环内酯类抗生素 治疗 老年人或有基础疾病 常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 初始经验治疗： 第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类抗生素 呼吸喹诺酮类 β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂单用（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）或联合大环内酯类抗生素 治疗 需入院治疗，但不必收ICU患者 常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等 初始经验治疗： 静脉第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类抗生素 静脉呼吸喹诺酮类 静脉β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂单用（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）或联合静脉大环内酯类抗生素 头孢曲松单用或联合静脉大环内酯类抗生素 治疗 需入ICU患者 A组:无绿脓杆菌感染的危险;B组:有铜绿假单胞菌感染的危险 A组:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌等 A组初始经验治疗： 静脉呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类 静脉β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑