乳腺癌保乳手术的研究进展PPT.ppt

乳腺癌保乳手术的研究进展;一个多世纪以来，乳腺癌的局部治疗发生了巨大的变化。 19世纪末的Halsted根治术 20世纪 ※50年代的扩大根治术 ※60年代的改良根治术 ※80年代的保乳手术; 19世纪末，人们曾认为乳腺癌是一种局部疾病，先是肿瘤细胞的局部浸润，后沿淋巴道转移，最后出现血行播散，若能将肿瘤连同区域淋巴结完整切除，乳腺癌就可能治愈，故出现了Halsted根治术和扩大根治术，获得了较高的局部控制率。但仍有很多病例术后因远处转移而失败，就连腋窝淋巴结没有转移的病例根治术后，生存率也并不是100％或接近100％。 ;保乳手术的由来与开展 随着生物学、免疫学研究的深入，Fisher等学者先后发现，乳腺癌是一种全身性疾病，区域淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血流扩散更具有重要意义。; 乳腺癌手术的失败，原因不在于手术本身，而在于术前已存在了全身播散，一味扩大切除范围已无济于事。支持这一理论较具影响力的前瞻性临床随机试验是 NSABPB204，目的是了解不同的局部治疗对乳腺癌生存率的影响。;另一较具影响力的前瞻性随机试验是NSABPB206，目的是了解保乳手术的可行性。 该试验始于1976年，共纳入 1573例，肿瘤直径4cm的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者被随机分为3组： 第1组行乳腺单纯切除术 第2组行肿瘤扩大切除术 第3组行肿瘤扩大切除术加术后放疗 3组患者均行腋窝淋巴结清扫术。腋窝淋巴结有转移的病例术后化疗。; 该试验还规定：在第2、3组中，同侧乳腺肿瘤复发只要有条件行乳腺单纯切除术或第2次肿瘤广泛切除术，就不作为治疗失败，不影响无瘤生存率。随访12年，于1995年公布试验结果：3组的无瘤生存率、无远处转移生存率和总生存率差异均无显著性意义。 ; 乳腺肿瘤扩大切除术后的放射治疗显著降低了局部复发(10％vs35％)，在第3组腋窝有转移的病例同时接受了放疗和化疗，12年局部复发率仅为5％。 NSABPB206试验证实了保乳手术的可行性，同时也肯定了术后放疗的必要性。类似的大样本前瞻性随机临床试验也得出了同样结果。 ;1995年早期乳腺癌试验协作组(EBCTCG)报道了保乳手术加放疗与改良根治术的Meta分析结果：两组10年死亡率均为22.9％，10年局部复发率为5.9％和6.2％，差异无统计学意义。目前，在欧美国家保乳手术已成为早期乳腺癌的首选术式，保乳手术已占到所有可手术乳腺癌的50％。但在我国保乳手术仅在少数医院开展，尚无全国的统计数字。 ; 近3年完成保乳手术的统计显示：保乳手术占同期经手术治疗的全部乳腺癌病例的9％，占符合保乳条件早期乳腺癌病例的19.5％，远低于欧美国家。部分早期乳腺癌患者及其家属认为只有切除乳房才有可能治愈，保留乳房有可能切不干净，故宁愿大切而不愿保乳。为此，不仅要加强我国乳腺癌科普知识的宣传和普及，还要积极开展规范化的保乳治疗，在不影响生存率和复发率的前提下提高患者的生活质量。 ;保乳手术的适应证 保乳手术同时兼顾了患者的疗效和生活质量，应严格掌握适应证，不是所有乳腺癌都能行保乳手术。保乳手术适应证也不是一成不变的。欧美国家自上个世纪80年代开展保乳手术以来已经积累了丰富的经验，保乳手术适应证有逐步扩大的趋势。; 欧美研究显示：不论是浸润性导管癌还是浸润性小叶癌，均可行保乳手术，腋窝淋巴结的状况也不影响保乳手术的开展。中国对保乳手术一直持谨慎态度，大多数医院选择乳腺癌单发、周围型、直径为2-4cm不等(多为2-3 cm)的患者。 ; 近年来，有些医院学习了国外的经验，重视肿瘤大小与乳房大小的比例，保乳手术病例行肿瘤扩大切除术后应对乳房外形影响不大。对肿瘤稍大但要求保乳的患者，可先行2-4周期的新辅助化疗，若肿瘤缩小，还可行保乳手术。;1990年在国际癌症协会召开的早期乳癌治疗讨论会上，正式将保留乳房治疗（breast conservation therapy，BCT）作为治疗Ⅰ、Ⅱ期乳癌的一种适宜可取的方法予以肯定。不能简单地按BCT的字面含义将其理解成乳房保守治疗或乳房保守手术；其真正的涵义是对女性Ⅰ、Ⅱ期乳癌采用肿块局部扩大切除，并腋窝淋巴结清扫术，术后加放疗和化疗。;BCT是以手术为主体，放疗为基础，辅以化疗的综合治疗方法。 BCT的目的有二： ⑴达到肿瘤局部的有效控制； ⑵保留的乳应具有美容和功能 上的价值。;乳腺癌保乳手术的适应证：“早期乳腺癌规范化保乳综合治疗的临床研究”规定，乳腺癌原发肿瘤直径≤3cm，腋窝淋巴结未扪及，且无远处转移。欧美国家对保乳手术选择肿瘤大小较我国为宽，乃因西方国家妇女乳房偏大，且对保乳有迫切要求，故对瘤体直径≤5cm者也行保乳术。我国