医疗品质的好坏表现在病历书写内容(评鉴). 61病.pdfVIP

病歷書寫的目的 • 病歷書寫是為的清楚,完整地記載病程及病情以 便醫師間,護理人員間,和其他醫療相關人員間 互相的溝通 (交班,會診,其他). • 醫療品質的好壞表現在病歷書寫內容 (評鑑). • 病歷是醫療給付的依據 (健保審查 ). • 病歷是防止醫療糾紛的紀錄文件 (legal document). • 以後的調查及研究.- 新制醫院評鑑中第5.1.4.1列為十四項 “必須 項目” 之一. “必須項目” 中如有一項不及格 就是醫院評鑑不及格. 5.1.4.1: 住院, 門診, 急診病歷應詳實記載病 況變化及治療方式,以供事後檢討. 未來的Progress Note, 比較重視 Problem-Oriented Medical Record ( P.O.M.R ), 記錄時不要天天Ditto. 本院的Progress Note 設計以 S.O.A.P 為主, 翻翻病歷多半 相似建議平日的. Progress Note, S.O.A.P 必須以P.O.M.R 的精神來寫. 也就是 : S, 記載該病患該日的問題 (Problem). O: 只須記載針對該問體所作的理學檢查, Vital Signs, Lab.Data, X-ray, 或其他檢查結果, 不需要每日Ditto 全部 理學檢查 (目前幾乎全部一樣). A, 不可只重複寫住院時的 Impression 而沒有評估, 例如給了什麼治療, 有沒有好轉, 為什麼, 以後如何處理.? (舉例 : 不要只寫Sepsis, 必須寫 Sepsis, suspect pneumonia: Third day of Cefuroxime 1.5 gm q8h. Clearly improving.) P : 將給予的診斷及治療計劃. 病歷記錄應含各項檢討會要點之記錄. 本院有多項 Case討論會, 如各科 Case conference, 內外科 聯合討論會, 死亡併發症討論會, SPC. 只須將討論會討論 內容附在病歷上, 但必須給原主治醫師看過, 以免產生不良 後果 (有些討論是關起門來討論). 台大王正一教授建議Morning Meeting 的記錄都應該放在 病歷上. 2. 新制評鑑中新增病歷寫作項目: 3.2.1.1: 應向病人適當說明病情及治療方式, 特殊 治療及處置, 說明內容應有記錄. 5.2.1.2: 評估並記載病人住院時之身體上, 心理上, 及社會上的狀態. 5.2.1.3: 應將病情及住院理由向病人說明,並記載 在病歷上. 5.2.2.1: 製作完整且適當之住院診療計劃. 5.2.2.3: 訂定出院照護方針及計劃. 1.Family History 的家族表要寫, 最好寫三代, 上一代( 父母 ), 同代 ( 兄弟姊妹 ), 及下一代( 子女 ). 有些單純的疾病( 如年輕人輕微 頭部外傷 ),至少要寫當代. 因為新制評鑑中新增病歷寫作項目含 住院時之心理, 社會上的狀態 ( 5.2.1.2 ). 配合整體新制評鑑應該要做. 內容建議包括各科台灣的特殊疾病( 台大王正一教授, 腸胃科, 強調B 型肝炎 ), 癌症, 主要感染性疾病 ( 如肺結核 ), 重大手術, 主要慢性病 ( 可參考十大死因 ). 本院新的醫令系統, 護理記錄有家族史的記載, 如果未來護理記錄併 在醫療記錄, 是否可由護士記載, 再由主治醫師確認簽名. 個人層面：起碼要將病歷寫好 General data Chief complaint Present illness Past medical history Social and personal history Allergy history Family history Review of systems Physical examination Laboratory and imaging studies Impressions Plan to do 38 Basic Data 1. Name