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神经内科随笔 作者：zhaochob（丁香园中级站友） 神经内科随笔（1）——格林-巴利综合征治疗中的“第22条军规” “在军队中要想不上战场只有让医生证明你疯了，要让医生诊断你必须提出申请，而提这种申请意味着你怕死，也就是你没疯。” ——《Catch-22》 “Catch-22”这一著名的”悖论“在医学中无处不在，经常让医生里外不是人，此处仅以神经科的格林-巴利综合征为例和各位战友“浅论”一下。 格林-巴利综合征（GBS）是神经科疾病中相对常见的疾病，若严格按照医学流程，其治疗应该在诊断明确之后实施，但实际情况是等诊断能够明确时最佳治疗时机已过，部分病人可能已不需要治疗，这就是一个与“Catch-22”相似的“悖论”。 众所周知，GBS发病之初主要表现为急性起病的四肢无力，伴或不伴感觉障碍、构音不清、吞咽困难或视物成双，此时对GBS确诊有直接决定意义的诸多检查，包括脑脊液蛋白-细胞分离或肌电图都可能没有任何提示意义。 医生面临的问题来了，是等待诊断证据还是按拟诊给予治疗方案。大多数医生应该不会机械到等2周后所有指标都明显指向GBS时才会给予相应的治疗，都会积极地按拟诊给予治疗方案。“Catch-22”的死循环似乎就此轻易打破，然而，如果医生在诊断时如果有所偏差或在治疗中出现其他意想不到的严重问题，家属或社会舆论是否会给予充分的理解呢？恐怕就未必了，很多人就会跳出来叫嚣，连诊断都不肯定就直接上了治疗，医生还有没有医德？ 疾病是纷繁复杂的，它与经典的“科学”并非同义词，对于人类而言，医生对疾病的了解一直是在不确定中遵循些许理性，不可能达到“庙算无遗”的迷信境界。因此误诊是肯定存在的，急性期的GBS会和中毒性周围神经病、高颈段脊髓炎、脑干脑炎、后循环脑梗塞甚至重症肌无力相混淆，而病人的重症又会限制一些排除性检查的进行，因此要在GBS早期100%明确诊断有一定困难。 让我们回到决策的另一极，那就是等一周后病人的具有诊断提示性的检查（脑脊液和肌电图）有了提示性的结果，再对病人实施相应治疗。此时医生又会面临更严峻的问题，从专业角度而言，GBS是越早治疗越好，治疗延持会造成病期延长和其他相关并发症发生的概率增高；而从家属方面而言，他们会认为病人病情日益恶化而医生无动于衷，由此使得医生面临巨大的压力。 如何突破这一“悖论”，除了医生加强专业技术修养外，更重要的是社会和舆论导向必需清楚地认识到医学的复杂性和多变性，给予医生一定变通的空间，对一些与责任无关的意外事件多些宽容，毕竟“治病”不像修机器那么简单。只有这样，才能解除在GBS治疗中的“Catch-22”这一死循环。 末了，环顾一下现下的医疗环境，方才落笔的豪情顿失，希望归希望，现实是现实，也许我们这些从医者还得在这条或明或暗的不归路上走完一生的时间。 神经内科随笔（2）——将左膀（经验医学）和右臂（循证医学）练就“双手互搏”神技的梦想 “周伯通兴致勃勃，一等郭靖喘息已定，当即将双手互搏的功夫教他。这门本事可比空明拳又难了几分。” ——《射雕英雄传十七回》 双手互搏是金庸武侠世界里的克敌神功，周伯通可以左手打空明拳，右手打全真派掌法，应用自如，天下无敌。作为神经科医生，循证医学和经验医学是我们诊治病人的左膀右臂，如何能够将两者优化整合，灵活应用，就是我们在医学世界里追求的“双手互搏”神技，可达到不伤自己和病人，只伤疾病！然而，这只是一个梦想而已，要想达到这一境界，大概也只能停留在丁香园的纸上谈兵了！ 经验医学伴随了医学发展的整个历程，功不可没，但缺点也是非常明显的，最大的问题是缺乏全局观和整体论，不容易传授，也不容易推广，不符合近代西方科学的精髓。但经验医学的灵活性和注重个体化是其永远存在的理由和根源，也是循证医学的原生态和革新动力。 循证医学的出现无疑是临床医学发展的重大进步，但一直被人诟病不断。首先，循证医学试图寻找普遍规律，从而将证据应用于个体，但它违反“每个病人都不一样”这一绝对真理的先天不足注定使它饱受争议。根据循证医学制定的指南被嘲笑为“菜单式医疗”，即忽略个体的特殊性，都采用同量同质治疗，既机械死板又抹杀创新医疗。比如缺血性卒中的二级预防，现在循证医学都推荐阿司匹林或氯吡格雷，但不同的TOAST分型难道治疗都是一样的么？现有证据仅能表明心源栓塞型的二级预防不同于其他型，但大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型和不明原因型的二级预防难道都全一样么？ 其次，循证医学的证据需要来源于大规模的临床调查或试验，多发病还好，但少见病病人数量少，很难组织高质量的临床试验，由此不太可能获得循证医学证据，还是得以经验医学为主（现在循证医学也在不断使用延伸概念来重新包装经验医学的证据）。比如中枢神技系统原发性血管炎，病例数很少，目前还无法开展循证医学的研究，这时循证医学就失效了，话语权必须让给经验医学，