应用神经调控技术促醒迁延昏迷患者的现状及未来.pptVIP

应用神经调控技术促醒迁延昏迷患者的现状及未来 住院治疗后调查1年内TBI生存率为43.3% 随年龄增加伤残率逐步上升 男:女 = 39.9% vs. 49.5 致残伤因：坠落伤(58.4%), 火器伤 (49.9%) 美国伤残推测: 3.2 – 5.3 million TBI是欧洲创伤主要的死亡原因 资料来源 26个研究报道 TBI发生率235 /100 000 people/year 平均死亡率15/100 000 people/year 致死率2.7% TBI 轻度：中度：重度是 22 : 1.5 : 12; 相当于重度TBI为： 10 /100 000 people/year 意识障碍的产生---中央环路模型 中央环路模型（The mesocircuit model）认为，丘脑中央神经元的丢失或神经冲动向大脑皮层和纹状体的传递过程受阻，会使纹状体中间型多棘神经元（medium spiny neurons，MSNs）的激活减少，从而使纹状体对内侧苍白球（globus pallidus interna，GPi）的抑制减弱，而内侧苍白球原本对丘脑和和脚桥核的抑制作用进一步将强，如此循环使丘脑对皮层和纹状体的兴奋作用下降，最终导致患者出现意识障碍。其它如神经影像和电生理技术表明额顶叶网络连接的降低与意识的丧失有关 1.意识 1.意识 1.意识 1.意识 微小意识状态 微小意识状态示脑急性损伤恢复过程中的一个特殊阶段 对于预后判断和治疗方式选择有重要指导价值 PVS患者中，超过40％为具有微弱意识的MCS患者 意识障碍类型对预后的影响 诊断的挑战 没有“金标准”是意识障碍类型判断的最大挑战 缺乏客观化的评价手段，目前仍以行为学观察为主，而： —行为≠意识 —行为观察的范围，可宽可窄 —行为观察的频次，可简可繁 —行为判断的尺度，可松可严 导致的问题：“误判率”高，可达40%； 危害： —预后判断 —医生和家属决定是否该继续治疗，例如生命支持？ —如果治疗，采取什么方式？ 2.神经调控技术 神经调控是利用植入性或非植人性技术，通过主动刺激神经产生生物反应或将极小量药物定向作用于功能区，改变中枢、外周或自主神经系统中的信号传递，从而改善患者症状、提高生命质量的生物医学工程技术 神经调控治疗目前主要采取的是植入性方式 包括：(1)DBS；(2)CCS（皮层电刺激）；(3)PNS，包括枕神经刺激(ONS)及迷走神经刺激(VNS)；(4)SCS；(5)微量泵的植入(dump delivery systems，DDS); 非植人性方式有:经皮神经刺激(transcut leousnever stimulation，TNS)和经颅磁刺激(transcranial magetic stimulation，TMS) 神经调控治疗迁延昏迷已近50年，调控方式经历了正中神经刺激、迷走神经刺激及巴氯芬泵，目前主要集中在脊髓电刺激（dorsal cord stimulation, DCS）和DBS上 3.评估手段 中国持续性植物状态评定量表（1996、2001） —2001版增加了EEG、SEP对意识障碍的评估 综合国内外意识障碍评定量表，根据患者所处疾病阶段采用相应的评定量表。急性期采用GCS和FOUL，恢复期采用CRS-R和我国持续性植物状态评定量表，预后评估采用GOS和ADL-BI。 意识障碍类型的“误判” 两种不同的诊断方式： —“会诊模式”：由医生、心理治疗师、语言治疗师、康复医生、物理治疗师和护士组成，以观察到的患者行为为诊断依据（MCS的Aspen诊断标准） —CRS-R量表 结果： —40%“会诊模式”诊断为VS的患者，CRS-R量表评价为MCS； —10%“会诊模式”诊断为MCS的患者，CRS-R量表评价为VS； —89%“会诊模式”无法明确诊断的患者，CRS-R量表评价为MCS； —与15年前的数据相比，不同标准之间的诊断不相符率没有改变 意识障碍的影像学和电生理评价 严重的颅脑外伤破坏了一些列兴奋性与抑制性神经环路，皮层神经元的兴奋性下降，表现为意识障碍 影像学和电生理手段可以通过结构、代谢和电活动，客观评价神经系统的结构和功能 PET PET对MCS和VS的鉴别 VS患者的觉醒控制区和大脑皮层之间的功能连接出现大范围缺失，而MCS患者的相应区域保留 不足：结果来源于群体统计数据的累及，对于个体不易明确判断 fMRI fMRI可用于评价意识状态相关的静息态大脑默认网络（DMN） 正常对照、MCS、VS和昏迷患者DMN的fMRI表现有显著差异 昏迷状态下，DMN活动消失，MCS和VS状态有残存的活动，