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抗凝药物与肝脏外科 常用抗凝血药物 肝素 主要通过抗凝血酶Ⅲ发挥抗凝作用，此外尚有抗炎、促进组织修复等多种作用，起效迅速、作用时间短暂 香豆素类 代表药物华法林、双香豆素等，为维生素k拮抗剂，间接抑制凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成 抗血小板药物 代表药物阿司匹林、潘生丁等。通过抑制血小板聚集和加速血小板破坏来起到抗凝作用 纤维蛋白原溶解激活物 代表药物尿激酶、链激酶等。能启动机体纤溶反应，使血栓溶解 稀释类抗凝药 各种扩充血容量而本身不包含促凝血成分的输液剂如右旋糖酐、林格溶液等。 肝脏外科中应用抗凝药物的常见场合 老年外科 骨科、心脏外科和介入手术后病例 合并血栓性疾病 抗肿瘤转移的临床探索 术前应用抗凝药物的原则 多种肝胆疾病对凝血机制有影响，但目前国内外在肝脏外科领域对抗凝药物使用原则的研究尚有较多空白。 我国80年代初的传统观点认为，使用任何抗凝药后必须停药2-4周方可安全地实施择期手术。 随着心血管疾病发病率的增加，老年外科、心脏外科和介入手术的发展，需要应用抗凝药物的场合越来越多，并且大量研究证实盲目停用抗凝药具有极高的风险。传统观念不再适用于当今的外科领域。 常用抗凝药物术前应用的参考原则 抗血小板药物 目前应用最为广泛的抗凝药。 检索文献统计国内2000年以来报告服用阿司匹林后手术出血13例，其中食道癌手术8例，胃大部切除1例，股骨头置换或髋关节置换术共4例。 2004年Nervlin建议长期应用阿司匹林抗凝后至少停药10天方可进行择期手术。Van等则建议停药后10-12天进行妇科择期手术。 近年来的研究表明长期口服阿司匹林对血小板的灭活作用是不可逆的，必须等待血小板更新（7-14天，脾亢病人约2-6天）后药物的影响方能消除。 2005年爱尔兰Cork郡大学对34名人工股骨头置换手术患者进行研究，发现停用阿司匹林96小时后出血情况与未服用阿司匹林组比较差异无显著性，因而认为术前停用阿司匹林5天即可安全手术。 肝脏手术与股骨头置换术相比，断面难以妥善闭合，缺少机械性的压迫止血作用，且肝病患者多数合并有凝血功能障碍。因而肝脏手术前应用阿司匹林的停药原则似应参照Nervlin的方案。 纤溶激活物 对既有血栓立即产生破坏作用，一般不用于手术前后，但对于急性血栓患者，特别是危及生命的血栓，术后可以应用。应注意手术伤口的出血情况，必要时应用氨基己酸等止血药对抗。 稀释性抗凝剂 术前术中大量输液或输注分离红细胞对凝血功能有显著抑制作用，Ivan KK等曾报道6例与术前大量输液相关的术后出血，建议术前48小时输液总量超过5000ml的病例应适当补充凝血因子和血小板。 抗凝药在肝脏外科手术后的应用 防治血栓性并发症 恶性肿瘤常合并高凝、高粘附状态 部分学者认为术后抗凝有利于减少肿瘤转移 肝脏手术后高凝状态的发生率 原发病 肝硬化 无肝硬化的肝癌 无肝硬化的肝脏良性病变切除 梗阻性黄疸 高凝状态发生率 0.6~4.4% 3.4~7% 2.5~13.8% 罕见报道 1988年增田等学者对肿瘤外科中的高凝状态进行综述，提出以下观点： 1.肿瘤的高凝状态是一种病理性高凝而非机体的保护措施，主要机制为： A.组织因子的大量激活和血管内皮损伤 B.肿瘤窃血 C.粘附因子的表达失调 2.病理性高凝导致手术大量出血，肿瘤切除甚或肿瘤主要血流被阻断后，凝血因子的重新分配有利于创面的止血。 3.手术后粘附因子的表达失调仍然存在，术后高凝状态有可能持续。 国内白莉等学者通过动物实验指出肝切除术后的高凝状态可能与肿瘤的转移有关 术后应用抗凝药的参考策略 对于术前合并症需要应用抗凝药的病例，术后应及早恢复抗凝药的使用。在心脏外科、骨科和介入治疗领域的研究已经表明，术后应用抗凝药是安全的 考虑到术后出血的风险，肝脏外科术后抗凝可根据抗凝药的作用机制，选择可应用止血药有效拮抗的抗凝药如低分子肝素等替代原先的药物，不宜使用作用时间较长的华法林、阿司匹林等药物 对于术后血栓性并发症的高危人群应合理使用抗凝药，纠正缺血缺氧和早期积极活动也是重要的措施 应用抗凝药物预防肿瘤转移的探索性治疗，可在不超过心脏负荷能力的前提下考虑应用易于掌控的稀释性抗凝剂如右旋糖酐等。应用期间不宜过长，以拮抗高凝状态为宜，一般为6-10天。