重度颅脑外伤双侧瞳孔散大38例手术体会.docVIP

精品论文 参考文献 重度颅脑外伤双侧瞳孔散大38例手术体会 李国合 张照立 王 辉（河南省兰考县人民医院脑外科 河南兰考 475300） 【中图分类号】R605.97 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)31-0056-01 1 资料和方法 1.1一般资料 我院于1999年1月—2008年10月共收治并手术重度颅脑外伤双侧瞳孔散大患者38例，其中男性29例，女性9例，年龄12—67岁，平均年龄38.5岁。致伤原因：交通事故20例，坠落伤8例，其他10例。根据GCS 计分：特重型3—5分31例；重型6—8分7例。患者入院时双侧瞳孔散大时间lt;30分钟15例，lt;60分钟而gt;30分钟15例，gt;60分钟8例。 1.2合并伤 合并四肢骨折20例，合并血气胸3例，合并肝脾损伤5例。 1.3诊疗方法 保护呼吸道通畅、抗休克、处理合并伤、脱水利尿，完善术前检查手术治疗、术后综合治疗。 2 结果 38例，其中单纯去骨瓣减压术7例，血肿清除去骨瓣减压11例，脑挫裂伤清除去骨瓣减压20例，死亡20例，死亡率约53%，其中双侧瞳孔散大＜30分钟15例，死亡9例，＜60分钟而＞30分钟15例，死亡5例，＞60分钟8例，死亡6例。 3 讨论 近几年来，由于现代交通和建筑业的日益繁忙，重度颅脑损伤患者不断增多，其致残率和死亡率都很高，因此如何抢救重型颅脑损伤患者，降低死亡率，提高存活者的生活质量是当前神经外科领域中的一个重要课题。 3.1早期处理 3.1.1院前急救 重度颅脑损伤患者院前进行及时有效的抢救，为手术成功创造有利的条件。首先要保持患者呼吸道通畅，因为此类患者已失去自我救助能力造成呼吸道阻塞。呼吸道完全阻塞可窒息致死，不完全阻塞可因缺氧而加重脑组织的损害，使颅内压增高，病情更趋严重。其次，维持有效的血液循环，单纯的颅脑外伤后出现低血压通常是短暂的（＜3分钟），若患者出现休克状态，多是颅脑开放伤或身体其他部位合并伤的缘故，应积极处理合并伤。 3.1.2术前抢救 实验研究表明，双侧瞳孔散大持续90分钟，是接近意识不可逆的极限；持续3小时是接近呼吸不可逆的时间极限。因此，对于此类患者如何缩短术前各项准备工作的时间以尽快手术，阻断因颅内压升高导致的不可逆的继发性脑损害，是我们神经外科同仁今后值得重视的问题。 3.2手术治疗 标准大骨瓣术：切口起自颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向上向后于顶结节后方3cm延伸至顶部中线，向前沿正中线至前额发际，部分额叶损伤严重者可延伸至眉间，顶部骨瓣距同侧中线2cm形成骨窗约10cmtimes;16cm，常规咬除蝶骨嵴，骨窗下缘应平中颅凹底，放射状切开硬脑膜充分减压，清除血肿及失活脑组织，彻底止血，骨缘四周硬膜悬吊，去骨瓣后应予硬脑减张缝合，使用肌膜或硬膜补片。做到骨瓣“足够大”，“足够靠前”，“足够低”。对于双额叶脑挫伤或血肿、急性脑肿胀者，我们主张行双侧大骨瓣减压，在清除血肿后使脑疝复位，大量积液从幕下向上涌出是脑疝复位的标志。对于弥漫性脑肿胀脑池消失、变小、中线无明显移位者，我们亦主张双侧标准大骨瓣减压，以缓解颅内高压。 3.3影响预后因素 双侧瞳孔散大时间对预后的影响，凡伤后双侧瞳孔散大速度愈快，持续时间愈长，患者死亡率愈高。Cohen等研究表明，同侧瞳孔散大与预后不良并不相关，如果在散大后70分钟内及时手术，瞳孔是可以恢复的，而对侧瞳孔散大和双侧瞳孔散大则??示死亡率高。我们体会：无低血压患者迅速给予20%甘露醇250ml速尿40mg静注后原发伤对侧瞳孔缩小提示预后较好，广泛脑挫伤弥漫性轴索损伤，所致双侧瞳孔散大预后极差。单纯颅内血肿尤其是硬膜外血肿，手术效果较好，且原发昏迷不深，意识逐渐加深的患者，及时手术，生存质量较高。脑池对愈后的影响，脑池主要指四叠体池、环池、脚间池，尤以四叠体池更为明显，脑池全部或部分存在着，患者存活率高，中线偏移gt;1cm提示预后差。合并伤对预后的影响，积极同其他科室会诊处理合并伤,术前存在低血压\低氧血症的患者预后差。 3.4术后管理 加强术后管理,积极控制和预防并发症的发生，尽早复查脑CT,了解颅内情况。 总而言之，重度颅脑伤双侧瞳孔散大救治关键是从救治现场开始,各科统一协作,建立重度颅脑损伤的救治绿色通道,争取时间进行手术治疗,加强术后ICU病房管理,从而挽救更多重危患者的生命,提高其生存质量。充分认识术前抢救的重要性,它是患者生存与否的前提,积极有效手术治疗