闭孔疝误诊为股疝1例分析.docVIP

精品论文 参考文献 闭孔疝误诊为股疝1例分析 王 益(成都军区联勤部机关医院外科 四川成都 610015) 【中图分类号】R256.45【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)29-0164-01 【关键词】闭孔疝 腹外疝 1 病历摘要 女，77岁，无明显诱因出现腹痛、腹胀伴呕吐、肛门停止排气排便10余天就诊，曾在外院以“小肠完全性梗阻”治疗1周，腹痛、腹胀持续性加重入我院。查体:体温36.7℃，心率101次/分，呼吸22次/分，血压167/106mmHg。急性病容，重度消瘦貌。腹膨隆，中上腹及脐周压痛，无腹肌紧张及反跳痛，未触及包块，腹部鼓音区扩大，肠鸣音减弱2次/分，未闻及气过水声及高调音。左腹股沟韧带内下方可触及一大小约4.6times;5.0cm质硬包块，触痛明显，不可还纳。直肠指检未触及肿块，退出指套无血迹。化验WBC9.5times;109/L,N83.2%,Hb90g/L。血K+2.38mmo1/L，外院腹部立卧位片见小肠完全性梗阻，全腹增强CT误诊为左腹股沟疝伴小肠梗阻(图1)。完善术前准备，以左侧股疝伴嵌顿、肠梗阻行左侧股疝嵌顿松解、修补术。术中见疝囊位于左侧股管内侧深面，腹腔大量淡黄色清亮渗液，肠管及网膜经左侧闭孔疝出并嵌顿、缺血坏死，缝合关闭疝环口，切除缺血坏死大网膜及行部分肠切除吻合术。术后抗炎、止血及制酸等治疗，24d后治愈出院。 图1　CT示左耻骨肌和闭孔外肌间嵌顿小肠影 2 讨论 闭孔由坐骨和耻骨环抱而成，此孔的盆腔侧的大部分被附着于孔周的闭孔筋膜所覆盖，但其前上部被闭孔神经和闭孔动、静脉穿越处则无筋膜覆盖，仅有腹膜和一些腹膜外组织遮蔽。神经和血管穿越的的通道为闭孔管，其方向为向前、向下、向内，管长2－2.5cm，管的下口为股三角区深层、耻骨肌深部的闭孔外肌上方。闭孔疝时，疝块应出现于股三角上内角深层、闭孔管外口的前方，有时则从闭孔外肌纤维束之间穿出。闭孔动脉在疝囊颈外侧，神经则在动脉上方。闭孔疝多发生于女性者多于男性(6:1)，高龄或瘦弱者较多。这与女性骨盆宽大、承受更多腹内压力，闭孔上口略大于男性，妊娠使腹内压增高并使盆壁组织松弛等因素有关，本例患者既往多次妊娠及长期子宫脱垂。疝内容物以小肠为主，有时可为结肠、膀胱及卵巢[1]。 闭孔疝在临床上误诊和漏诊率高，分析有以下原因：(1)闭孔疝临床罕见，临床医生对该病未加以重视。有报道发病率仅占所有腹盆腔疝的0.05-0.7%[2]。本院外科2008年10月至2011年5月共治3例，占所有腹盆腔疝的1.36%，占肠梗阻患者1.2%，与Thanapaisan[3]报道的相近,分析原因可能与本地患者多从事重体力劳动有关。(2)多以不明原因的急性肠梗阻就医，病情加重后行手术探查确定诊断。本例患者曾在院外以“小肠梗阻”治疗1周，病情加重而来我院。(3)忽视了腹股沟区、会阴部的检查及直肠指检，或易误诊为股疝。(4)缺乏对闭孔疝CT特征影像的认识，多误诊为腹股沟疝或股疝。但如掌握本病特点，提高认识，可有效减少临床上误诊和漏诊率：(1)老年女性，高龄或瘦弱者，尤其有多次妊娠史和合并子宫脱垂者，出现不明原因急性肠梗阻，需警惕此病。(2)重视对腹股沟区、会阴部及直肠指检，如腹股沟区发现包块，尤其腹股沟韧带下方并有压痛，不能简单诊断为股疝。部分患者因闭孔神经受到疝内容物压迫出现特异的Howship-Romberg(H-R)症候群，极具早期诊断价值，其出现率可达15%－80%[1]。阴道和直肠指检可能在患侧闭孔区触及包块并有压痛。(3)腹部X???多表现为小肠远端梗阻影像，而CT检查可提供具有确诊意义的特征性影像：显示在耻骨肌和闭孔外肌之间有一突出的嵌顿小肠影，近段小肠扩张、积气及积液，而股疝疝块应在耻骨肌浅面。Kammori[4]发现CT确诊率在75%－78%，而Nishina[5]在术前均明确诊断。 闭孔疝一经发现，应尽早手术，经腹手术为较为理想的进路，可减少肠缺血坏死、感染性休克的发生，降低死亡率。 参 考 文 献 [1]吴阶平,裘法祖,黄家驷.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2009：1288. [2]Hennekinne MS,et al. Strangulated obturator hernia: a report of 17 cases[J]. Ann Chir, 2003. 128(3): p. 159-62. [3]Thanapaisan C,Thanapaisal C.Sixty-one cases of obturator hernia in Chiangrai Regio