颅内动脉瘤治疗及研究进展.docVIP

精品论文 参考文献 颅内动脉瘤治疗及研究进展 王宝玉1 杜彦李2 (1内蒙古民族大学蒙医药学院10级研究生 内蒙古通辽 028000) (2内蒙古民族大学第二临床医学院神经外科 内蒙古牙克石 022150) 【摘要】本文主要介绍颅内动脉瘤手术治疗及介入治疗研究进展。 【关键词】颅内动脉瘤 手术治疗 介入治疗 【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）06-0020-02 颅内动脉瘤(aneurysm,AN)是多种因素造成的动脉壁结构改变及血流动力学的作用所形成的, 其发病率约占正常人群中的1%-5%[1]，仅次于脑梗死和高血压性脑出血。颅内动脉瘤破裂出血的致死率约为40%，再次破裂出血后的死亡率50%-70%[2]。因此及时发现及诊断颅内动脉瘤，并选择合适治疗方法，积极防治动脉瘤再次出血，对降低颅内动脉瘤患者死、残率，提高临床疗效有重要意义。现将颅内动脉瘤外科治疗的研??进展综述如下。 1 颅内动脉瘤的发病机制 颅内动脉瘤的发病机制至今尚不十分清楚，争论较多。一些学者[3]研究发现，在动脉瘤发病率有显著差异的人种间，Willis动脉环的先天性解剖变异的发生率与人种间颅内动脉瘤发病率存在正相关的关系。动脉壁后天性退变学说则认为，颅内动脉粥样硬化和高血压可使动脉内弹力板发生破坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤。此外，身体的感染病灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落，侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤，头部外伤也可导致动脉瘤。随着分子生物学的发展，对颅内动脉瘤的发生机制的研究逐渐深入，有研究显示，颅内动脉瘤的形成主要与遗传基因、脑血流动力学、脑血管炎性反应等因素有关。有研究发现肺炎衣原体感染动脉壁组织细胞后可引起细胞的变形、坏死和增殖反应，同时伴有弹性蛋白含量的降低，引起受损血管的非正常重塑[4]。由于弹性蛋白与动脉壁的抵抗力有着密不可分的关系，因此，血管重塑必然使血管壁细胞增生和血管壁抵抗力下降，导致动脉壁不平衡性血管重塑，这可能是囊性动脉瘤发生、发展的病理生理机制。 2 颅内动脉瘤的治疗方式 颅内动脉瘤治疗方式有以下几种:动脉瘤颈夹闭术、结扎术、瘤壁加固术、孤立术、动脉瘤缝术(aneurysmorrhaphy)和血管内栓塞术等。目的是防止动脉瘤破裂,保证载瘤动脉通畅。目前最常用的方法是动脉瘤颈夹闭术和血管内栓塞术。 2.1手术夹闭动脉瘤 手术夹闭动脉瘤是目前治疗颅内动脉瘤的主要手段，在美国被认为是颅内动脉瘤治疗的金标准[5、6]。AN是引起自发性蛛网膜下腔出血(spontaneous subarachnoid hemorrhage, SAH )的主要病因, SAH也是颅内动脉瘤的主要致命并发症。除首次出血外，动脉瘤的再次破裂出血和脑血管痉挛是另外两个主要的致残、致死因素[7]。手术夹闭主要是通过暴露动脉瘤颈或载瘤动脉，利用钛夹夹闭瘤颈部或载瘤动脉，从而隔离开动脉瘤的血液循环，以减少瘤体破裂的危险性。但由于颅底满布神经、血管，且手术入路、视野狭小，而动脉瘤往往和颅底神经、血管以及周围脑组织粘连，使手术操作困难，稍不注意，可能导致动脉瘤破裂，严重出血，甚至导致死亡，或关闭重要动脉，导致严重脑梗死。近年来随着显微镜的逐渐应用，很好的解决了手术难度的问题，显微镜能提供清晰的照明和良好的立体视觉效果，在5-16倍显微镜下术者能很清晰地看到动脉瘤及其周围血管、神经的细微结构，配合术者扎实的显微解剖知识和熟练的解剖技巧，能够顺利的完成手术。 2.1.1手术时机的选择 手术时机的选择尤为重要，传统观点认为，颅内动脉瘤最佳手术时机是破裂后的3天内或2周后[8]。近些年也有学者认为Hunt-Hess评级I-III级的动脉瘤，一经确诊，应立即进行手术，无需受时间限制，这样可以大大减少等待手术期间的死亡率[9]。但由于一周左右时蛛网膜下腔内的血块未完全吸收，动脉瘤体没在血块中，解剖结构暴露困难，并且患者颅压高，颅内水肿，影响术野暴露，容易诱发动脉瘤破裂处再出血，术后脑血管痉挛发生率也随之提高。到目前为止，关于颅内动脉瘤的自然病史和破裂出血的危险因素尚不十分明确[10]，所以应选择在动脉瘤发生致命性出血前实施手术。 2.1.2术中破裂出血 术中瘤体破裂一般有两个原因，一是由于血压和颅压的波动，在未行解剖血管时动脉瘤自行破裂大出血，一旦发生这种情况，应沉着冷静，妥善止血，采取适当方法处理动脉瘤，切勿胡乱填塞、压迫，应迅速准确解剖载瘤动脉，血管夹阻断血流，出血减少后再快速解剖动脉瘤颈，夹闭动脉瘤