颅内动脉瘤破裂出血40例手术体会.docVIP

精品论文 参考文献 颅内动脉瘤破裂出血40例手术体会 张照立 王辉 孔存帅 李国合 王富启 　　（河南省兰考县人民医院脑外科 475300） 　　【中图分类号】R73 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2014）08-0253-02 　　颅内动脉瘤自发性破裂出血，是引起自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，是引起头疼、头晕，意识障碍等症状而使患者及家属就医的原因之一，动脉瘤破裂出血常致患者残废或死亡。幸存者有再次出血可能。本文总结2009.1—2013.10期间收治疗的68例蛛网膜下腔出血，经CTA或DSA，手术确诊动脉瘤患者的临床资料，目的探讨基层医院对动脉瘤治疗的经验和体会。 　　资料与方法 　　1.一般资料：本组患者40例，其中男19例、女21例，年龄40-72岁，平均51.25岁。病程2小时-7天。全部以头疼、呕吐起病，伴有意识障碍者23例，偏瘫8例，颅神经麻痹者4例，有高血压病史20例。 　　2.辅助检查：所有患者均经CT扫描提示：蛛网膜下腔出血。除其中2例合并颅内血肿、脑疝，直接手术证实动脉瘤外。其余38例均经CTA或DSA检查明确动脉瘤的存在。 　　3.动脉瘤的部位：颈内-后交通支16例，前交通支6例，大脑中动脉10例，大脑前动脉8例。 　　4.临床分级：（Hunt-Hess分级）Ⅰ-Ⅲ级25例，Ⅲ-Ⅳ级10 例，Ⅳ-Ⅴ级5例。 　　5.治疗方法：40例经开颅显微手术夹闭。 　　结果 　　患者出院后申请随访或门诊随诊，按Sundt的随访结果标准评定：21例满意、16例好、3例差。 　　讨论 　　1.正确认识：统一管理蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤可发生在任何年龄，但一般在40-60岁发病，女性多于男性1：1.1。我院经头部CT检查显示：蛛网膜下腔出血，经我可会诊查64排脑CTA或DSA。一旦确诊存在动脉瘤，根据病情，征求患者家属意见，经开颅显微手术夹闭。 　　2.手术时机的选择：对于动脉瘤的手术时机至今尚无统一标准。为了防止再次出血和避开初次出血引起的血管痉挛的高峰期。尽管各家医院医疗水平差别很大，但还是有趋于一致的标准。原则上，对Hunt-Hess Ⅰ-Ⅲ级的患者，经早期（发病后3天内）和其早期手术（发病后24小时内）都是认可的。既避开了脑血管痉挛高峰期，又去除了因等待病情好转而动脉瘤再次出血的风险。对Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ级的患者还存在着不同观点。 作者认为：应根据患者的全身情况，医院的医疗状况和医生自身的水平综合考虑，如患者再次出血应急诊手术，否则有可能失去治疗时机。 　　3.手术治疗体会：①术前的准备：患者因有过蛛网膜下腔出血剧烈头痛史，精神特别紧张，担心再次发作，这样会导致血压升高，容易增加再次出血的机会。所以应做好患者的思想工作，必要时应用镇静药；还要避免过度用力，保持大便通畅，适当应用缓泻剂；对有新近蛛网膜下腔出血或脑室增大患者，可术前予置腰穿导管，以便术中放脑脊液便于暴露。② 手术入路选择：动脉瘤的部位决定着手术入路的选择，对于单个动脉瘤，一般采用患侧翼点入路；对于前交通合并后交通动脉瘤，采用额颞扩大翼点入路，对于多发前交通或大脑中动脉瘤，分别采用纵裂或翼点入路；对于双侧后交通动脉瘤，采用冠状切口双侧翼点入路比分别采用两侧翼点入路要方便省时而且出血少，但需要多功能手术床或功能良好的头架；骨瓣取下后，应尽量咬除蝶骨嵴，直达颅底蝶骨平台，易于下一步暴露操作；③显微技术暴露：对多发动脉瘤应首先暴露容易出血侧的动脉瘤。切开硬膜后悬吊，在显微镜下锐性切开侧裂池蛛网膜，如脑压高操作困难，可经腰穿释放脑脊液，慢慢分离侧裂，注意保护好其内的血管及其分支，直至暴露到颈内动脉分叉处，打开鞍上池、颈内动脉池，再抬起额叶直达同侧视神经；如为大脑中动脉的动脉瘤则经动脉瘤的远、近端分离，最后沿大脑中动脉主干找到找到动脉瘤会很容易的夹闭之：如为前交通动脉瘤，则由颅底进入慢抬额叶向纵裂分离，尽力保护在大脑前动脉水平段与上升段之间的穿支（如返回动脉），搞清楚前交通联合体解剖后方能夹闭动脉瘤；如为后交通动脉瘤，应先分离出颈内动脉的近端，以备上临时阻断夹；如前床突遮挡，可用快速磨钻磨去，这是手术成功的关键一步。此时不但能清楚的显露颈内动脉，而且能看清楚动脉瘤的瘤颈朝向，便与夹闭后穿刺和切除。为防止分离和上夹时出血，可先放临时阻断夹，但每次断阻短时间不应超过10分钟，每次间隔时间不应小于10分钟，否则会引起严重后果；④上夹：在暴露好瘤颈清楚辨别出动脉瘤朝向后，选择合适的动脉瘤夹，紧贴载瘤动脉，缓慢将瘤颈全部夹闭，切忌将临近的动脉（如后交通，前交通及其分支）一同夹闭，否则将会引起严重后果；去掉临时阻断夹，证实远