第十七章 医疗与护理文件PPT.ppt

;;课程内容;学习目标;第一节 医疗与护理文件记录的意义及原则;体温单 医嘱单 护理病历 病室交班报告;一、体温单;表18－1 体 温 单（范例） 姓名 刘×× 科别 骨科 病区 13 床号 1 住院号 ;（一）眉栏填写;（一）眉栏填写;（二）40～42℃之间填写;王××;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;·;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;·;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;脉短绌的绘制;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;疼痛曲线的绘制;16;（四）底栏填写;1;（四）底栏填写;1;二、医嘱单;（一）医嘱的种类;（一）医嘱的种类;;（二）医嘱的内容;（三）与医嘱相关的表格;（四）医嘱的处理;;（四）医嘱的处理;（四）医嘱的处理;（四）医嘱的处理;停止医嘱 医生在长期医嘱单上相应医嘱后写上停止日期、时间，在执行栏内签全名。 护士将相应执行单（注射卡、治疗单、饮食单、大小药卡）上的有关项目注销，注明停止日期和时间并签全名 在医嘱单原医嘱后，填写停止日期和时间，执行栏内签全名;重整医嘱 电子医嘱 适用于：长期医嘱栏内调整项目较多时应重整医嘱。，重整医嘱由医生进行，在原医嘱最后一行下面划一横线（护士画一红线），线下写“重整医嘱” ；再将线上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序转录在线下；抄录完毕需2人核对，无误后填写重整者姓名 手术、分娩或转科医嘱。在原医嘱最后一行下面划一横线（护士画红线），并在其下正中用蓝笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转入医嘱” 等，以示前面的医嘱作废，同时注销各执行单上原有的医嘱，写上新的医嘱。（电子医嘱无“术后医嘱”等）; 3.注意事项 （1）医嘱必须经医生签名后才有效，除非在抢救、手术过程中 一般不执行口头医嘱。执行口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍， 双方确认无误后方可执行，并应及时补写医嘱。 （2）对有疑问的医嘱应核对清楚后执行 （3）已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应 由医生在该项目医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔 签全名 （4）医嘱应由两名护士查对，应每班查对，每周总查对一次， 查对后注明查对时间、签全名，并在查对登记本上记录查对者姓名 和查对时间。 （5）凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录 上注明;三、护理记录单;1、入院护理评估记录单;入院护理评估单;四评单;;Braden评分——压疮风险评估与报告制度;;;;患病住院的93岁老翁，因为病床护栏断裂，从床上坠地陷入昏迷，时隔半年，老人因并发症抢救无效死亡。悲痛中，家属以院方工作失职、病床质量差为由，将其告上法院。法院一审判决医院赔偿4.4万元。;;;例：;2、住院病人护理记录单;内科、外科住院患者护理记录单;危重患者护理记单;护理文书中常见问题;记录频次;3、出入液量记录单;水的入量（ml） ;（一）记录内容-摄入量;（二）记录内容-排出量;出入水量记录单 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 病历号 . ;四、病室（交班）报告;病室交班报告;病室交班报告;（三）交班内容;（三）交班内容;（三）交班内容;（二）书写顺序;(三)书写要求;六、护理病历;护理病历的书写内容;护理病历的书写内容;第三节：医疗与护理文件的管理;有权复印部分病历： 门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料 发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封病历;五、排列顺序;住院病历排序;出院病历排序; ; 5．病例分析 病人姓名：李慧，科别：消化内科，病室：2，床号：6， 住院号：656358，入院日期：2015年5月8日，入院时间：9时45 分，入院体温：腋温38.5℃，体重：56kg，血压：110/70mmHg， 病人有青霉素过敏史。 请将以上病历相关内容分别填写（绘制）在体温单上，要求 字迹清楚、准确、不涂改，绘制符号规范，位置、颜色正确。