糖尿病肾病诊治进展PPT.ppt

* 诊断： 大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变，或1型糖尿病出现微量白蛋白尿、病程超过10年大多可诊断为糖尿病肾病。 * 但出现以下情况时应考虑并发其他慢性肾脏病：(肾活检指征) （1）无糖尿病视网膜病变；GFR迅速降低；）急剧增多蛋白尿或肾病综合征；顽固性高血压；尿沉渣活动表现（红细胞）； （2）其它系统性疾病的症状或体征；ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内 GFR下降超过30%。 * 鉴别诊断 糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别 ①DN肾综常有糖尿病病史10年以上 ②DN常同时有眼底改变 ③DN常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等 ④前者尿检查通常无红细胞 ⑤前者每有水肿、高血压和氮质血症 ⑥对鉴别诊断有困难者，应做肾活检 * 问题1 诊断标准和分期依据存在问题吗？ DN病程中的主要特点是尿白蛋白排泄率（AER）（事实上是持续性微蛋白尿MAU）和肾小球滤过率（GFR）改变。在Mogensen DN分期（80年代）中存在一些问题。 * 以尿蛋白排泄量为主线，IV期GFR 从100%下降至25%（30%）以下。 各临床分期没有GFR的诊断切点， 大学本科教材第6版： III期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持续在20~199ug/min; IV期：临床肾病，尿白蛋白持续＞200ug/min（＞300mg/24h ）,GFR下降… V期：尿毒症… 大学本科教材第7版： III期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持续在20~199ug/min，GFR仍正常或高于正常; IV期：临床肾病，尿白蛋白持续＞200ug/min（＞300mg/24h ）,GFR下降… V期：尿毒症… 2010年中国糖尿病指南也是同样。但提议eGFR计算 * * 存在缺陷： 样本量小 MAU和临床蛋白尿的定义混乱 没有每年的AER的动态变化 白蛋白/肌酐比值（推荐项目）、24小时AER在批内变异系数高达20%。很多患者无蛋白尿但肾功能已经下降，Ⅳ期的患者蛋白尿已经下降，此时无法判断肾脏病进展情况。 近20年来的治疗进步，显著影响了MAU的结局 各临床分期没有GFR的诊断切点， * * 其它影响MAU在糖尿病肾病分期中作用的影响 近年ACEI广泛使用，使得根据AER对糖尿病肾病进行分期变得复杂化: 现在的MAU是“残留MAU”，而不是“自然MAU”或“非治疗过的MAU”。 残留MAU实际上反映着比较严重肾损害的阶段，而1980s的自然MAU则反映的是糖尿病肾病的早期。 * * 虽然成人T1DM和T2DM发生糖尿病肾病的过程相似，但是T2DM患者肾脏的病理改变显然受到年龄、肥胖、大血管病变、种族以及高血压的影响。 1型糖尿病的肾病约4—5年进展一期，2型要快一些，与高血压、老年、肾脏退变有关。需要及时估计肾功能。而且2型糖尿病蛋白尿发生率高，Demand研究（2006）显示约50%。隐匿发病多见，不同于1型糖尿病。 成人T2DM可以无白蛋白排泄率升高，但是此时GFR可能已经明显降低。相当比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率可以不升高，而GFR＜60ml/min。（2007KDOQI） 其它影响MAU在糖尿病肾病分期中作用的影响 * 比较合理的解决办法---考虑eGFR 重审CKD（DN？DKD）的定义和病变本质、治疗目标 美国肾脏病基金会(NKF) “CKD”概念：无论何种原因,只要存在肾损害或肾功能下降,且持续时间≥3个月都可诊断为CKD。（2002年KDOQI制定，2005年由“肾脏病：改善全球预后”KDIGO发布） 相应的（肾脏病预后质量倡议）KDOQI在2007年制定了和2012年升级糖尿病肾病（DKD）指南。 * * 慢性肾脏疾病的定义及分期 慢性肾脏病的定义： * * KDOQI的CKD分期标准 * * 两种糖尿病肾病分期的区别 1期与5期具有相同的定义 Mogensen 2、3、4期完全基于微量白蛋白尿的发展特征 KDOQI-CKD分类则完全基于GFR的变化 * * * K/DOQ I CKD分期与中国CRF分期的比较 K/DOQ I CKD分期比中国CRF分期多出一期,即CKD 1期－肾功能正常的阶段。 在此阶段已经存在肾损伤但GFR还未下降。 因为肾脏具有极大的代偿功能,出现GFR下降时(CKD 2期以后) ,已有超过50%的肾单位受到损伤。 在此阶段应当着重进行原发病发现、诊断治疗和CKD /心血管疾病(CVD)进展高危因素的控制。 * 结论：问题1的解决方法 MAU对于糖尿病患者比较重要，但不是我们原先认为的那么重要。单查MAU可能会漏诊、错判预后。 现在的MAU不是过去的MAU，现在是“残留MAU”，我们考虑问题时要比Moge