高血压脑出血幻灯片课件.pptVIP

高血压脑出血的外科治疗;? 脑血管病的致残率和 死亡率很高，是人类死亡最 常见的三大病因之一，其年人群发生率在150-200人／10万，所发生的脑血管疾病中，缺血性者占 75％-85％，脑出血者占10％-15％，自发性蛛网膜下腔出血者占5％-9 ％。 ;  高血压脑出血在我国开展很普及，但手术质量和效果参差不齐，本手术虽属神经外科的基本操作，但不容轻视作会（熟悉基本操作）--作稳（保证一定的治愈率和降低再出血率）—作好（术后复查CT 拿得出手）—作精（困难部位手术，丘脑/脑干/脑室内等）; 高血压脑出血是指高血压和脑动脉硬化病人自发出现的脑实质内出血，其致残率和死亡率很高，高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗，究竟哪一种方法结果更好，早期争论不断，随着CT的问世，使高血压脑出血的诊断快速、准确，;  其出血部位、出血量、破入脑室情况、脑水肿程度、中线结构移位及出血后颅内的动态变化均可直接获得，为选择内科保守手治疗还是外科手术治疗提供了重要依据。;一、脑出血手术适应征和禁忌征; 2．相对禁忌征 (1) 神志清醒、幕上出血量小者。 (2) 重度意识障碍并很快出现脑干 症 状者。 (3) 脑干出血。 (4) 病前有心、肺、肾等严重全身  系统疾病者。;二 、 手术方法 ;  开颅清除脑内血肿为传统手术方法，随着立体定向血肿清除术、血肿纤溶引流术及内镜血肿清除术等手术方法的开展，脑内血肿的外科治疗方法有了更多的选择。; 由于上述手术方法各具优缺点，近年来临床上联合使用的报道明显增加，外科治疗的效果也有了显著提高。 ;(一)骨瓣或小骨窗开颅血肿清 除术  骨瓣开颅虽然创伤较大，但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速，还可根据病人的病情及术中颅内压变化以及对术后颅内压进行预判等，决定是否行去骨瓣减压；; 小骨窗开颅损伤小，手术步骤简便，可迅速清除血肿，直视下止血也较满意,以基底节区血肿为例，开颅后十字切开硬膜，于颞上回上缘横行切开皮质约1公分，; 可直达基底节区行血肿清除，术后残腔置引流管，以便进一步引流或术后行血肿纤溶引流，小脑出血以颅后窝骨窗开颅清除血肿为妥。;手术入路选择;(二)立体定向血肿清除术及血肿 纤溶引流术 立体定向血肿清除术是指在CT定位并引导立体定向仪进行精确的血肿穿刺，; 具体方法是在头皮上作约 3公分切口后钻孔，切开硬膜，避开皮质血管进行以血肿为中心的靶点穿刺，穿刺成功后先行血肿单纯吸除，吸除量可达70％以上，对于血肿腔内残存的血凝块，可采用CUSA或旋转绞丝粉碎血块，以达到血肿引流排空，; 为避免破碎过度可能造成的脑组织破坏或再出血，可在单纯性大部分血肿吸除后，继续进行血肿纤溶引流，将尿激酶6000～100001U溶于2～5ml生理盐水中经引流管注入血肿区，闭管2-4h后松开引流，每日1-2次，; 引流管可保留2-8天，可根据引流液色泽、液量及复查CT所见 来决定拔管时间。纤溶法可诱发再出血,发生率为4％。但有学者认为，由于尿激酶直接注入血肿腔内，而且定时开放引流，吸收到血液中的有效成分有限，; 因此，即使大剂量(每次10000~20000 1U)使用，也较为安全。; (三) 神经内镜血肿清除术  随着神经内镜功能的不断完善，它具有了冲洗、吸引及直视下观察止血等优点，使之更适合于颅内操作，近年来，应用神经内镜清除自发性或外伤性颅内血肿的报导呈上升趋势，; 近来有学者将神经内镜治疗与常规内科治疗高血压脑出血进行了随机对照研究，结果表明内镜手术组的病死率及致残率明显低于内科组。内镜手术清除颅内血肿的原则是最大限度地清除血肿和减少出血，内镜清除颅内血肿主要采用可操作性软质镜进行。; 只有软质镜才能安全地插入血肿腔，也可采用硬质镜与立体定向技术相结合来清除。内镜手术清除脑内血肿应在全麻下进行，在CT或B超定位下穿刺血肿腔，在不损伤血管壁、周围脑组织及不引起新的出血的前提下尽可能清除血肿，不强调彻底清除血肿，;  能达到减压目的即可，然后放置引流管作外引流，必要时进行血肿腔纤溶引流，如遇有小动脉山血，可以通过内镜的工作道用高频射频凝固止血。上述几种方法的联合应运使脑出血手术更加优化，已得到公认，;三 、影响手术效果的因素;(一) 意识水平 意识水平可直接 反 应病情程度，术前意识