急诊大出血幻灯片课件.pptVIP

急诊大出血 的鉴别诊断与急救;一、大咯血 ; 一）定义 大咯血指喉以下的呼吸道包括喉腔、气管、支气管、肺组织的出血由咳嗽从口腔咯出； 4小时咯血量大于400毫升或1次咯血量超过300毫升称为大咯血； 量达1500毫升可出现休克； 大于2000毫升即可出现窒息死亡。 ; 二）病因：常见的病因包括 （1）支气管疾病：由支气管疾病引起的大咯血，以支气管扩张为最多见。支气管的炎症病变侵蚀邻近的血管壁，使血管的弹性纤维破环；或在支气管壁下形成“假性动脉瘤”，当病人用力咳嗽时咳破血管引起大咯血。支气管癌由于癌组织直接侵犯大血管壁使其破裂而致大咯血。 ;二）病因 （2）肺部疾病：肺结核是大咯血常见病因之一，结核病变侵犯肺大血管如肺动脉分支破裂，尤其是空洞型肺结核，在空洞内形成“假性动脉瘤”，当病人咳嗽时破裂血管而引起大咯血；或血凝块虽能填塞空洞压迫血管暂时止血，但又可因血块溶解而再次出血。急性肺脓肿常因脓疡侵破小动脉而引起大咯血；慢性肺脓疡一般只引起小量咯血，偶尔可引起大咯血。;二）病因－－（3）心血管疾病：最常见引起大咯血的是二尖瓣狭窄和急性左心功能不全，因肺静脉与支气管静脉之间侧支循环的建立，肺静脉和肺毛细血管压升高，可引起肺水肿和使支气管粘膜下层的小静脉压升高，致静脉曲张破裂出血。 肺栓塞患者可直接因肺的动、静脉和支气管动脉的血栓形成，使远端的小血管缺血损伤而致大咯血。 近年来肺动脉飘浮导管检查日渐普遍，亦可引起肺血管床的损伤而咯血。 ;四）诊断 （1）病史：通过问诊与大咯血相关的病史、咯血诱因、量、尤其是伴随症状。 ①咯血伴发热：可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩体，流行性出血热、支气管癌等。 ②咯血伴胸痛：可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管癌等。 ③咯血伴大量脓痰；可见于大肺脓疡、支气管扩张、支气管癌并感染等。;四）诊断 （3）实验室检查及器械检查： ②纤维支气管镜检查：可发现支气管静脉曲张破裂出血、且能深入到亚肺段，对确定出血的部位及性质、有无肿瘤等能提供极大的帮助，并可在直视???取活组织作病理学检查。 ③实验室检查：注意痰液的性状及细菌、真菌和细胞学检查。疑为出血性疾病者应作血常规、血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间、肝功能、血氨、肾功能等的测定。 ; 五）鉴别诊断： ①大咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，用鼻咽镜检查，可见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。 ②大咯血与呕血的鉴别：见表15-1。 ; 表15-1：大咯血与呕血的鉴别 鉴别项目 咯血 呕血 病史 呼吸道疾病、心脏病如 上消化道疾病如 （肺结核、支气管扩张、肺癌等）（消化性溃疡、肝硬化等） 前驱症状 喉痒、胸闷、咳嗽 上腹不适疼痛、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血液性状 鲜红 棕黑色、暗红、有时鲜红色 伴随症状 有痰液、泡沫状 伴胃内容物 反应 碱性 酸性 演变 咯血后常持续血痰数天， 呕血停止后无持续血痰， 除咽入多量的血液外，无黑便 但便血、柏油便常可持续数天 ; 六）处理 迅速有效止血 保持呼吸道通畅 防止窒息及时对症治疗 控制病因及防治其并发症 抢救的重点是保持呼吸道通畅和纠正缺氧。 ;六）处理－－大咯血并发窒息 1）立即抱起病人下身，倒置使病人的身体躯干与床成40~90°角，另一个托下部向背部屈曲并拍击背部，流出肺内的血液。对一侧肺已切除的患者，余下的肺发生咯血致窒息者将病人卧于切除肺的一侧，健侧肺在上方，头低脚高。清除口腔中的血块。 2）若自主呼吸极弱或消失，则按“心肺脑复苏术”节进行抢救。在呼吸道通畅情况下同时用呼吸兴奋剂。;六）处理－－大咯血并发窒息;六）处理－大咯血并发窒息局部止血： ①气管插管，将有侧孔较粗的鼻导管迅速插入气管内，边进边吸，到隆凸部位。 ②支气管镜插入吸引，用硬质支气管镜放入填塞气囊止血和防止血液扩散至健侧； 用纤维支气管镜辩认出血的段、叶支气管口，而后将聚乙烯导管由活检孔插