上消化道出血幻灯片课件讲义.pptVIP

上 消 化 道 出 血 ; 基 本 概 念上消化道出血 指Treitz韧带(屈氏韧带)以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠的病变、胰、胆疾病和胃空肠吻合术后的空肠病变所致消化道出血 . 上消化道大出血在数小时内出血量达1000ml以上、出现急性周围循环衰竭者. 上消化道大出血量是内外科常见的急症，病死率达8％～13．7％ . ;病因与分类 可归纳分为三大类疾病所致出血 1：食管、胃、十二指肠疾病 2：肝胆胰疾病 3：其他系统疾病 ;食管、胃、十二指肠疾病 溃疡和炎症最常见； 肿瘤； 损伤： a．医源性损伤：例如器械检查；放疗、射频治疗；肝动脉化学栓塞治疗，介入治疗后的剧烈呕吐可引起食管、贲门撕裂伤而出血。 b．异物损伤。 c．化学性损伤(强酸、强碱)。 血管病变(黏膜下血管瘤，动脉硬化破裂等)。 其他：重度钩虫病(临床常被忽视)、结核、克隆氏病等 ;肝胆胰疾病 门脉高压症：肝硬化最常见，门静脉炎或其血栓形成，肝静脉阻塞症(柏查氏综合症)。以上疾病均可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血和门脉高压性胃病出血及肝源性溃疡出血。 胆道出血；胆道炎症、肝脓肿、肝外伤、肝癌等。 胰腺疾病：急性出血坏死性胰腺炎、胰腺假性囊肿。 ;其他系统疾病 血液病：特发性血小板减少性紫癜、再障性贫血、白血病均常见上消化道出血。 尿毒症。 急性感染：流行性出血热钩体病等。 重度颅脑损伤：40％～80％病人并发上消化道出血，多为黏膜应激性溃疡或糜烂所致。 ;首先应判断是否为上消化道出血 呕血、黑大便提示上消化道出血，但不绝对。 ;判断出血是否停止 有以下征象者考虑为继续出血或再出血： 反复呕血或黑便次数增多； 大便色暗红伴肠鸣音亢进； 周围循环衰竭经过有力措施治疗未能改善或改善后再度恶化； 补液充足、尿量足的情况下血尿素氮持续升高；血红细胞、血红蛋白、红细胞压积继续下降等， 具备上述之一者考虑继续出血或再出血。 ;治疗措施 一般急救治疗 积极补充血容量 食管、胃、十二指肠黏膜病变(糜烂或溃疡)出血局部应用止血药止血 抗酸止血 生长抑制素 内镜介入止血 血管造影栓塞和气囊止血 外科手术止血 ;一般急救治疗 绝对卧床，宜平卧(不主张头低位)，抬高下肢；保持呼吸道通畅；立即合血；必要时吸氧；保持安静，必要时用镇静剂；留置胃管，便于观察和治疗。 严密观察：观察BP、P、R，留置尿管并每小时记录尿量；观察是否继续出血；观察神志变化；观察肢体冷暖、皮肤与甲床的色泽；观察静脉充盈情况(特别是颈静脉)； 定期观察外周血象、血细胞压积、血小板计数、血尿素氮； 中心静脉压测定并动态观察； 必要时心电监护。 控制饮食：呕血或剧烈呕吐者应禁食 ;积极补充血容量 立即配血，尽快建立静脉通道(最好双通道)。输液开始宜快，用生理盐水、林格氏液、中分子右旋糖酐或其他血浆代用品。右旋糖酐24h不宜超过1000m1．以免抑制巨核一吞噬细胞系统功能，加重出血倾向。休克病人应尽快输足全血，如果收缩压6．67kPa以下时，应加压输血(0．5h内输入500m1)。 输血时应注意：大量输血时应适当补充钙剂，每输入l 000ml血应补钙1．0g，防止枸橼酸中毒；大量输入库存血时可引起高钾血症，应给予高渗糖， 肝硬化病人宜用新鲜血，否则易诱发肝昏迷；避免发生肺水肿，尤其老年及心功能不全者。;食管、胃、十二指肠黏膜病变(糜烂或溃疡)出血局部应用止血药止血 盂氏液是具有强烈收敛作用的碱式硫酸铁. 去甲肾上腺素：。4～16mg加入生理盐水100～200m1分次口服或胃管注入. 思密达：可激活Ⅶ、Ⅷ、Ⅻ凝血因子而止血。 硫糖铝粉：可中和胃酸并在黏膜上形成保护膜而止血。。 氢氧化铝凝胶：作用机制一中和胃酸并在黏膜上形成保护而止血。常用30~60ml口服或经胃管注入，用于溃疡病大出血效果好。 凝血酶：可促使血液中纤维蛋白原迅速生成胶冻状态的纤维蛋白凝块而止血。2 000～4 000U加生理盐水100ml口服或胃管内注入，1次／6h，止血率90．9％。 中药止血 大黄五倍子液 ;抗酸止血 H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。 ＰＰＩ（质子泵抑制剂）：奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等可选用 。 机制：此类药物能提高胃内pH值6时，以抑制胃蛋白酶原转化为胃蛋白酶，使胃内蛋白溶解活性减弱，从而使病灶面的血块(血痂)不被胃液溶解而达到止血或避免再出血。 ;善得定 机制：收缩静脉血管，减少血流量、抑制胃酸分泌而止血。 用法：0.1mg皮下注射3次／d ; 内镜介入止血 出血部位喷洒药剂：可选用去甲肾上腺素、孟氏液、凝血酶、立止血中药喷洒出血病灶。 出血部位注射药物：可用肾上腺素、无水酒精,1％聚醚醇、生理盐