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医学论文-“肾主骨”与“肾主外”刍议 【摘要】? 从《黄帝内经》原文及相关文献的角度，探讨“肾主骨”与“肾主外”的关系，得出重要结论;“肾主外”虽有多种意义，但“肾主骨”是最符合原意的。 【关键词】? 内经;肾主骨;肾主外 ??? 肾主骨是常见的中医观念和常识性的命题之一，也是中医骨科最常用的理论依据。骨伤临床常常提到肾主骨，但很少提到“肾主外”。殊不知肾主外也是与骨伤科密切相关的理论点，只是在《内经》中提及的次数远远少于肾主骨。先秦典籍未能明确说明其含义，后世历代医家注解各异，至今没有公认的结论。笔者从文献学角度考查并加以思辨，认为肾主外的含义虽不止一种，但与肾主骨的关系最为密切。了解这一点，有助于指导中医骨伤科的临床。 　　1 历代医家对“肾主外”的5种主要诠释 ??? “肾主外”一说，在《黄帝内经》中凡2见，《灵枢·师传》曰:“肾者主为外。”《灵枢·五癃津液别》曰:“肾为之主外”。三者文字略异，但要义均为“肾主外”。 不同医家对此有不同解释。 ??? 1.1 “肾主外”乃为“肾主水”之误 河北医学院《灵枢经校释》注释:“《太素·卷第二十九·津液》中外作水”。郭蔼春·《黄帝内经灵枢校注语释》注释:“外是水的误字，应据《太素·卷第二十九·津液》改。”但这些校正缺乏确凿的文献依据，且与原文并列的“心为之主”、“肝为之将”、“脾为之卫”的文理、医理不符，联系《灵枢·师传》，“外”改为“水”与上下文不合。张志聪《灵枢集注》记载:“肾主外者，肾主藏津液，所以灌精濡空窍者也”，可见肾主水、主津液与肾主外是因果关系。 ??? 1.2 “肾主外”主要指卫气之卫外功能与肾有关 高炳爱认为“外”不应改为“水”“外”多指体表，如《灵枢·本藏》云:“视其外应，知其内脏，则知所病矣。”可见“外”指体表的皮毛，而皮肤是与脏腑、筋骨相对而言的，是人体的屏障。卫气对维护皮肤正常生理功能起重要的作用，其主要生理功能是“卫外”。卫气的化生运行又取决于肾，《灵枢·营卫生会》:“卫出于下焦。”卫气又称卫阳，卫气卫外功能的强弱是由肾主一身之阳气决定的，《素问·生气通天论》云:“阴者藏精而起亟起，阳者卫外而为固也。”阳主抗御外邪，肾之盛衰决定一身阳气的衰旺，肾阳旺则卫气的卫外功能亦强。此外许多医家从金水相生的角度来理解“皮毛生肾”，认为毛发为肾之外候，所以“肾者其华在发”，又因为肺具有宣发卫气津液以温润皮毛的作用，就有赖于肾气的蒸化，同时，肾与三焦亦有关联，三焦为元气的通路，能输布肾中元气，使之外达腠理毫毛。膀胱应腠理毫毛而主表，因其经脉循行于体表，统属卫阳。膀胱为肾之合，受肾中阳气，通过其经脉外达于体表而卫外，因此，应把“肾主外”与“卫出下焦”及肾与肺、膀胱、三焦的关系联系起来理解。 ??? 肾与卫气之关系是肯定的，从这个角度而言，此说有一定道理。不过，皮毛由肺所宣发之卫气充养，但卫气最终来源于脾胃所化生的水谷精气，且肺气之宣散，虽有肾的蒸腾气化作用参与，若无脾胃提供营养及脾气主升之助，就无法完成。《内经》中确有“脾为之卫”的说法，难道从这个意义上又可说“脾主外”吗?而且外可指皮毛，亦可指外界自然，仅限于皮毛未免过于狭隘。严格来说肾者其华在发而不在毛，至于其中解释三焦、膀胱与肺肾及卫气的关系，显得不够直接有力。 ??? 1.3 “肾主外”系耳司听觉之功能 马莳《灵枢注证发微》中解释为:“肾主为外，使之远听，故视耳之好恶，而知肾之小大、高下、坚脆、偏正矣。”显然是据《灵枢·师传》中记载的:“肾者主为外，使之远听，视耳好恶，以知其性”，其中的意思是“好恶”同“善恶”，意思是当以听力的正常与否来判断肾主外的功能盛衰。肾主外与肾开窍于耳紧密相关，是从听声音的远近可测知肾精盈亏及功能的盛衰。耳之听与肾主外紧密相关，耳之远听只是肾主外的表现和要求［2］ 。我们可以认为，听力或可作为肾主外的一个方面，但目亦可远视，目为肝之窍，为何《内经》不言“肝主外”?甚至照此逻辑，亦可勉强推断出“肺主外”之论。故此说亦显牵强。 ??? 1.4 “肾主外”即“肾主骨” 把“肾主骨”与“肾主外”联系起来，张介宾·《类经·十六卷五十八》曰:“肾 ??? 主骨而成立其形体，故为心之主外也。”其说当受《灵 枢·师传》中“以身形支节胭肉，候五脏六腑之小大”的影响，其理可通，但注家未尽其意。 ??? 1.5 “肾主外”不限于肾的一种功用 大概有些医家认识到肾主外并非限于一种含义，所以试图从肾的多种生理功能解释。清代张隐庵把“开窍于耳”和“藏精液”联合起来作为肾主外的注解，程士德教授在《中医学问答题库·内经分册》中解释:“肾主外是指生命活动与外界密切相关的脏器功能，主要有三:肾为卫气之本，具有卫外而为固的作用;肾开窍于耳，使之远听;肾藏精，濡养在外之孔窍。”其思路演变为肾主外是多种肾脏功能的综合与概括。此