颅内动脉瘤直接手术应注意的几个问题-神经内科.pptVIP

自发性蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤 蛛网膜下腔出血是指颅内血管破裂，血流入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血。（subaranoid hemorrbage，SAH） 蛛网膜下腔出血分为： 外伤性 非外伤性，即自发性蛛网膜下腔出血。 发病率 1996年Linn在全球的大样本，前瞻性人群调查结果，自发性蛛网膜下腔出血每年发病率为10.5/10万人，其中颅内动脉流破裂引起的自发性SAH，每年发病率为6～35.3/10万人 地域差别：印度、中东和中国发病率最低1～2/10万人 日本、苏格兰发病率最高26.4～96.1/10万人 自发性SAH，女性＞男性 1.3～1.6:1 高峰期 50～69年龄段最多 占2/3 病因 引起自发性SAH原因很多： 颅内动脉瘤57% 脑AVM 10%～15% 脑动脉硬化 血液病 过敏性疾病、过敏性紫瘢 感染 中毒 肿瘤 其它 Vit↓ 病理生理变化 1、颅内压（ICP）↑ ，引起颅内压增高的原因尚 不十分清楚，但有以下几种可能： 蛛网膜下腔的血块 CSF循环通路受阻 弥漫性血管麻痹 脑血小血管扩张 有利于止血和防止再出血，不利全脑缺血和脑代谢降低。 2、脑血流、脑代谢和脑自动调节功能障碍 ★ 脑血流量（CBF）下降，30%～40% 脑血管痉挛 ICP增高 脑水肿 ★脑氧代谢率降低（CMRO2） 降低正常的75% ★局部脑血流量（rCBF）增高 脑血管，特别是小血管扩张 ★脑血管自动调节功能障碍→脑血流随系统血压变化而波动→脑水肿、出血或缺血。 3、生化改变 全身电解质异常 低血钠最常见 35% 原因： 脑源性盐丧失综合征（CSWS） ADH分泌异常（SIADH） 下丘脑分泌脑钠素（BNP）或 下丘脑分泌ADH ↑ 心钠素（ANP）等利钠因子↑ 肾小管对钠重吸收↓ 肾集合管保水↑ 临床特点钠代谢负平衡 临床特点无水潴留 （脱水症） 脑血管痉挛（cerebral vasopasm） 确切原因尚不十分清楚，但SAH时RBC在蛛网膜下腔的降解过程与临床上血管痉挛发生的时限相一致，表明RBC的降解产物是致痉挛的基础。 血源性血管扩张剂NO产生 RBC降解产物氧化血红蛋白（oxyHb） 脑血管收缩 刺激血管收缩物质（内皮素-1）产生 5、其它 ★ 血压（BP）↑ 机体代偿反应↑ 脑灌注压↑ 再出血 ★ 心脏 ＞90%的 SAH有心律异常 ★ 胃肠道 4%有胃肠道出血，当有下丘脑损害 时78%发生胃肠道出血和Cushing ’s溃疡 临床表现 ★典型临床表现： 头痛：80%～95% 恶心、呕吐：约有3/4的病人有头痛出现 意识障碍：50%以上有短暂意识障碍 ★非典型临床表现 无明显头痛，仅类似感冒（但无感冒其它表现）和一些非特异性的症状。 老年人SAH特点： 头痛少 ＜50% 意识障碍 ＞70% 颈阻多见 儿童的特点： 头痛少 若出现应特别重视 常伴有其他腔器的疾病如：多囊肾、 主动脉狭窄 体征： 脑膜刺激征 锥体束征 眼底出血（Terson’s征） 局灶性体征：最常见为动眼神经麻痹 辅助诊断 一、计算机辅助体层扫描（CT） 可以明确SAH是否存在及程度； 增强CT还可以明确一些病因 如AVM或大动脉瘤； 了解并发的脑内、脑室内的出血情况或有无脑积水； 随访效果、了解有无并发症。 注意点： 不同