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第十五章 心功能不全 （三）心室舒张及充盈受限 急性心肌缺血 左心室肥厚、纤维化和限制性心肌病 二尖瓣狭窄 三尖瓣狭窄 心包炎 总结：引起心衰的主要病因 心衰的发生机制 一、心肌收缩功能降低 1、收缩相关的蛋白改变 ①心肌细胞数量减少：各种心肌损害可因心肌细胞坏死和凋亡而使心肌细胞数量减少 ②心肌结构改变 2、心肌能量代谢障碍 ①能量生成障碍 ②能量储备减少 ③能量利用障碍 3、心肌兴奋-收缩耦联障碍 ①肌浆网钙转运障碍 ②胞外钙离子内流障碍 ③肌钙蛋白和钙离子结合障碍 二、心肌舒张功能障碍 1、主动性舒张功能减弱:舒张早期肥大和衰竭心肌细胞膜上Ca2+-ATP酶活性降低，使舒张功能减弱 2、被动性舒张功能减弱;舒张晚期心室顺应性降低及充盈障碍 三、心脏各部分舒缩活动不协调 重点 第一节心衰的病因和诱因（掌握） 第二节心衰分类（熟悉） 第三节心功能不全代偿（熟悉） 第四节心衰机制（重点掌握） 第五节临床表现的病理生理基础（掌握） 第六节 防治（了解） 复习题 一、名词解释 心衰 心室重塑 二、填空题 1.引起心衰最常见的诱因是_____。 2.心功能不全按严重程度可分为__、 ___、 ___、 __四级。 3.根据肺瘀血和肺水肿的严重程度，呼吸困难有___、 ____、 ___ 、_____四种形式。 4.负荷性心肌肥大可有_____ 和 ______。 三、问答题 1.试述心衰的发生机制。 2.夜间阵发性呼吸困难的机制有哪些？ β-受体 腺苷酸环化酶 ATP cAMP Ca2+通道开放 交感神经兴奋 去甲肾上腺素 心肌收缩力↑ 胞浆Ca2+浓度瞬间↑ Na+ -Ca2+交换体 在膜内电位为正时打开 作用方向： 3个Na+向外 1个Ca2+向内 ◆心衰时Ca2+内流受阻原因 ◆内源性儿茶酚胺减少，肥大的心肌细胞膜β-受体密度相对减少， Ca2+通道受阻 ◆酸中毒： 降低跨膜电位 降低受体对儿茶酚胺敏感性 胞外K+竞争性抑制Ca2+内流 3.肌钙蛋白结合Ca2+ 障碍 心肌缺血时， H+增多 H+与肌钙蛋白亲和力较Ca2+大 肌浆网对Ca2+亲和力增大 二、心肌舒张功能障碍 心脏舒张功能异常与心衰的关系 妨碍心脏舒张充盈，减弱Starling效应 影响冠脉舒张期灌流 导致肺淤血、肺水肿，妨碍肺部气体交换 1.主动性舒张功能减弱：发生在舒张早期 2.被动性舒张功能减弱：发生在舒张晚期 Ca2+复位延缓 缺血缺氧，Ca2+-ATP酶活性降低， Ca2+-摄入肌浆网和外流减少。 肌球－肌动蛋白复合体解离障碍 1.主动性舒张功能减弱：发生在舒张早期 心室舒张势能减少 ◆ 收缩末期心室构型改变产生舒张势能 ◆ 主动脉瓣关闭后，主动脉与室壁的压力差使冠脉充盈 容 积 压 力 顺应性降低 顺应性正常 顺应性升高 ventricular compliance 是心室在单位压力变化下所引起的容积变化。其倒数是心室僵硬度。 ◆扩张受限，影响心室充盈 ◆舒张末压力增大导致肺淤血 心室顺应性降低：高血压和肥厚性心肌病时，室壁增厚、纤维化，可导致心室顺应性下降。 2.被动性舒张功能减弱：发生在舒张晚期 三、心脏各部舒缩活动的不协调性 1、心律失常破坏心脏各部舒缩活动的协调性 2、同一心室心肌梗死区域性分布，导致心室活动不协调 3、心肌炎甲亢贫血高心病等，病变区域性分布，导致心 室活动不协调。 第五节 心功能不全时临床表现的病理生理基础 心排血量减少 肺循环淤血 体循环淤血 淤血｛ 一、心排血量减少 （一）心脏泵血功能降低 2.左室射血分数 (ejection fraction, EF)降低 每搏输出量与心室舒张末期容积的比值。 1.心输出量 (cardiac output, CO)减少及心脏指数 (cardiac index,CI) 降低 3.心室充盈受损： 肺毛细血管锲压（PCWP), 中心静脉压（CVP) 4.心率加快 （二)器官血流量重新分配 1.动脉血压的变化 急性心衰，BP下降；慢性心衰，BP正常。 2.器官血流量重新分配 心、脑血流量正常，皮肤、骨骼肌、肾脏、内脏血流量减少。 二、体循环淤血 主要表现 颈静脉充盈或怒张 肝肿大及肝功能损害 胃肠道淤血所致的食欲不振等消化道症状 心性水肿 1.静脉淤血和静脉压升高： 钠水潴留及右室舒张末期压力增高，使静脉回流受阻，表现下肢和内脏的瘀血。 2.肝肿大及肝功能损害 下腔静脉回流受阻，肝静脉压增高 3.胃肠功能改变 胃肠道淤血及动脉血液灌流不足 4.水肿