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治疗充血性心力衰竭的药物 Drugs used in Congestive Heart Failure 1. 增加心肌收缩力 ①正性肌力药 强心苷： 地高辛 非苷类：米力农、维司力农 2. 减轻心脏前后负荷 ② 利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯 ③血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、 肼屈嗪等 3.调节神经-体液系统功能 ④ACEI、AT1拮抗药：卡托普利、氯沙坦 ⑤β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛 血管紧张素I转化酶抑制药(ACEI) 卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(AT1-blocker) 氯沙坦（losartan） 抗醛固酮药物 螺内酯（spironolactone） ACEI治疗CHF的药理作用 1. 减少循环中AngII生成 a. 扩张血管，降低前后负荷，改善收缩及舒张功能 b. 降低儿茶酚胺、加压素含量，降低交感活性 2. 减少心肌局部AngII生成，防止心肌细胞增生，减轻心室扩张 3. 减少缓激肽降解，降低后负荷 4. 减少醛固酮生成，降低前负荷及水钠潴留，减轻其引起的心肌纤维变性 ACEI临床应用 对各阶段CHF均有效 缓解或消除症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率 与利尿药合用为治疗CHF的一线药物 尤其对舒张性心衰效果好 药理作用 排Na+、水，体液量↓，心脏前负荷↓ 排Na+，Na+-Ca2+交换↓ ，Ca2+ 内流↓，心脏后负荷↓ 临床应用 轻度CHF：噻嗪类 中度CHF：口服呋噻米或噻嗪类和留钾利尿药合用 重度CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者：静注呋噻米、布美他尼等 不良反应 大剂量利尿→有效循环血量↓ →心排出量↓ → 加重心衰 反跳性兴奋交感N → 肾血流量↓ → 加重肾衰及心衰 低钾→诱发心律失常 美托洛尔（metoprolol） 比索洛尔（bisoprolol） 卡维地洛（carvedilol） 务必与常规治疗CHF的药物联用，用于CHF的长期治疗，扩张型心肌病疗效最好 改善CHF症状，改善患者生活质量，降低死亡率 阻断β受体，拮抗CA对心脏毒性 抑制肾素释放，抑制RAAS系统 上调心肌β受体，增加机体对CA的敏感性 减慢心率，减少心肌耗氧量，改善心肌缺血及心室舒张功能 药理作用 1)正性肌力作用（positive inotropic action） 心肌收缩性↑、心输出量↑、耗氧量↓ 加快心肌纤维缩短速度，相对延长舒张期 刺激主动脉弓，颈动脉窦压力感受器→ 迷走N兴奋→相对降低耗氧量 3)对心肌电生理特性的影响复杂 4) 对肾脏的作用，明显利尿 正性肌力作用，增加肾血流量 抑制肾小管Na+-K+-ATP酶 ，减少Na+重吸收 1．CHF 最佳适应症：伴房颤、房扑或心室率快的CHF 良好：瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病 效差：甲亢及严重贫血、肺心病、伴机械阻塞的CHF 2.某些心律失常 房颤:减慢房室结传导，增加隐匿性传导 房扑:缩短心房ERP，使房扑转为房颤 阵发性室上性心动过速 不良反应 安全范围小 胃肠道反应: 兴奋CTZ 神经系统反应:眩晕、头痛、疲倦、失眠、黄视症、绿视症 心脏毒性：窦性心动过缓、房室阻滞，快速型室性心律失常：室早，室颤 中 毒 救 治 静脉滴注、口服钾盐：快速性心律失常者 房室传导阻滞或高血钾时禁用 苯妥英钠、利多卡因：室早、室速和严重室颤 阿托品：心动过缓或房室阻滞 地高辛抗体：致死性中毒 五、血管舒张药 小 结 * Chapter 26 慢性心功能不全, CHF 心室重构 超负荷性心肌病 心肌重量增加、心室容量增加、 心室形状改变（横径增加呈球型） CHF病理生理变化 心功能障碍 收缩功能 舒张功能 输出量 血管收缩 神经激素 心肌β受体下调 β受体Gs蛋白脱耦联 水钠潴留 低钾 血容量 静脉淤血 (左、右心淤血) 阻抗 顺应性 后负荷 血管肥厚重构 心肌收缩力 顺应性 心肌肥大重构 前负荷 室壁张力 ( RAA CA ) ① ② ④ ⑤ ③④ ② ③ ④ ④ ⑤ ② ③ 外周水肿、肺水肿 ① 治疗CHF药物的分类 一、RAAS抑制剂 防止和逆转心室重构，提高心血管顺应性 一线用药 ACE局 部及循环 血管内皮 B2受体 PGI2 NO 缓激肽 失活肽 AngI AngII ACEI ACE 血管舒张 降低负荷 血管收缩 促心肌肥厚增生 醛固酮 水钠潴留 前负荷↑ 促成纤维细胞生长 螺内酯 改善心功能 增加肾血流量 运动耐力增加 促进NA释放 AT1阻断药 RAAS抑制剂作用机制 不良反应 低血压、肾功能下降、干咳、血管神经性水肿等 二、利尿药 (D