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北京市属医院医疗投诉与纠纷档案首页 １.医院信息 编码 字段 填写内容 备注 1 医院名称 　 　 2.患方信息 编码 字段 填写内容 备注 2.1 患者姓名 　 　 2.2 出生年月 年 月 日 　 2.3 性别 　 可选 2.4 国籍 　 　 2.5 户口所在地 省 市 （区）县 街道 　 2.6 详细地址 省 市 （区）县 街道 　 2.7 身份证号 　 　 2.8 医疗付费方式 　 　 3.医疗纠纷信息 编码 字段 填写内容 备注 3.1 患者就医方式 　 可选 3.2 就医时间 年 月 日 　 3.3 是否手术 可选 3.4 手术时间 年 月 日 　 3.5 出院时间 年 月 日 　 3.6 本次投诉时间 年 月 日 　 3.7 首次投诉时间 年 月 日 　 3.8 投诉人姓名 　 　 3.9 投诉方式 　 可选 3.10 纠纷来源 　 可选 3.11 投诉事由 限定在200字内 　 3.12 患方索赔金额（元） 　 　 3.13 涉及科室 　 依据《诊疗科目名录》 3.14 病种 　 ICD10 3.15 手术操作名称 　 ICD9 3.16 治疗结果 限定在200字内 　 4.医疗纠纷处置信息 编码 字段 填写内容 备注 4.1 主要责任人姓名 　 　 4.2 主要责任人职称 　 依据《卫生技术人员职务试行条例》 4.3 执业范围 　 依据《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》 4.4 解决方式 　 可选 4.5 万元以上是否进入法律途径 　 可选 4.6 是否经司法确认 　 可选 4.7 是否化解 　 可选 4.8 赔偿金额（元） 　 　 4.9 损害后果 　 依据《人体损伤致残程度鉴定标准》 4.10 责任度 　 可选 4.11 医责险是否理赔 　 可选 4.12 医责险理赔金额（元） 　 　 4.13 过失原因分析 　 依据《北京市属医院医疗过失分类标准编码》 4.14 是否上报有关部门 　 可选 4.15 上报时间 年 月 日 　 4.16 上报类别 　 可选 4.17 相关责任人是否与绩效挂钩 　 可选 4.18 责任人处理方式 　 　  北京市属医院医疗投诉与纠纷档案首页与报表填写要求 1、需依据首页与报表使用说明填写，统一上报标准； 2、如实填写，不得虚报、瞒报、漏报； 3、各市属医院应于每月10日前完成上月医疗投诉与纠纷统计报表填写工作； 4、上报的信息应具备准确性和及时性； 5、首页与报表项目、标准、内容等均一致。 使用说明 1医院信息部分 1医院名称：须填写医院全称，以《医疗机构执业许可证》登记内容为准； 例如：首都医科大学附属北京安贞医院； 2患方信息部分 2.1 患者姓名：如实填写（依据病案首页） 2.2 出生年月：需填写至年月日（依据病案首页） 2.3 性别：可勾选项，男或者女 （依据病案首页）