脊柱外科调查表.docVIP

疼 痛 图 表 请标记你有以下感觉的区域，注意区分左右。 主 诉 因 素 以前曾经接受过的治疗 病史回顾 □心力衰竭 □心脏杂音 □心绞痛 □高血压 □脑中风 □静脉曲张 □胃溃疡 □十二指肠溃疡 □贫血 □结肠病 □糖尿病 □肝炎 □肝硬化 □肾结石 □肾感染 □退变性关节炎 □风湿性关节炎 □出血倾向 □痛风 □焦虑 抑郁哮喘月经骨质疏松症皮质激素  家族史 社会生活史  系统回顾  腰部疼痛调查表（ODI） 请注意：本调查问卷的设计是为了使我们了解腰部（腿）问题对您每天安排活动的影响有多大，请完成下列问题，选择一个最能描述你现在问题的选项。 1.疼痛的强度 □ 我此刻不疼。 □ 此刻是很轻微疼痛。 □ 此刻是中等的疼痛。 □ 此刻是相当剧烈的疼痛。 □ 此刻是非常剧烈的疼痛。 □ 此刻是最难以想象的疼痛。 2.个人照管（洗漱，穿衣，等等） □ 我能正常的照顾自己而不会产生额外的疼痛。 □ 我能正常的照顾自己，但是会很疼痛。 □ 照顾自己非常疼痛，以至我行动缓慢而小心。 □ 我需要一些帮助，但是生活基本能自理。 □ 在个人生活中，我每天都需要帮助。 □ 我不能穿衣洗漱而只能呆在床上。 3.提重 □ 我能提很重的重物而没有额外的疼痛。 □ 我能提很重的重物，但是它会有额外的疼痛。 □ 疼痛迫使我不能提很重的重物，但它们在适宜的放置，我就能端起，比如：在桌上。 □ 疼痛迫使我不能提很重的重量离地，但他们适宜的放置，我能轻微的端起适中的重物。 □ 我能提非常轻的重物。 □ 我一点也不能提起和搬运重物。 4.行走 □ 走多远我都不觉得疼痛。 □ 疼痛使我行走不能超过1000米。 □ 疼痛使我行走不能超过500米。 □ 疼痛使我行走不能超过100米。 □ 我只能依靠拐杖或者手杖行走。 □ 我绝大部分时间呆在床上，只能慢慢地挪动去厕所。 5.坐 □ 我能在任何椅子上想坐多久就坐多久。 □ 我能在我的椅子上想坐多久就坐多久。 □ 疼痛使我坐不能超过1小时。 □ 疼痛使我坐不能超过0.5小时。 □ 疼痛使我坐不能超过10分钟。 □ 疼痛使我根本就不能坐。 6.站 □ 我想站多久就能站多久而没有额外的疼痛。 □ 我想站多久就能站多久但有额外的疼痛。 □ 疼痛使我站立不能超过1小时。 □ 疼痛使我站立不能超过0.5小时。 □ 疼痛使我站立不能超过10分钟。 □ 疼得我根本就不能站立。 7.睡觉 □ 我的睡眠从来没有受到疼痛的影响。 □ 我的睡眠偶尔受到疼痛的影响。 □ 因为疼痛，我的睡眠少于6小时。 □ 因为疼痛，我的睡眠少于4小时。 □ 因为疼痛，我的睡眠少于2小时。 □ 疼得我根本无法入睡。 8.性生活 □ 我的性生活正常而没有额外的疼痛。 □ 我的性生活正常但是有一些额外的疼痛。 □ 我的性生活基本正常但是非常疼痛。 □ 疼痛严重的限制了我的性生活。 □ 因为疼痛，我几乎没有性生活。 □ 疼得我根本没有性生活。 9.社会生活 □ 我的社会生活正常而没有带来额外的疼痛。 □ 我的社会生活正常但是会增加疼痛的程度。 □ 疼痛对我的社会生活没有明显影响除了限制我兴趣的体育运动等。 □ 疼痛限制我的社会生活，我不经常出去。 □ 疼痛限制我的社会生活，我基本呆在家里。 □ 因为疼痛，我根本没有社会生活。 10.旅游 □ 我可以去任何地方旅游而没有额外的疼痛。 □ 我可以去任何地方旅游但是会给我带来额外的疼痛。 □ 疼痛虽讨厌但我能进行超过2个小时的短途旅行。 □ 疼痛使我旅行不能超过1个小时。 □ 疼痛使我旅行不能超过30分钟。 □ 疼痛使我不能旅行除了接收治疗。 总分： 颈部疼痛调查表（NDI） 请注意：本调查问卷的设计是为了使我们了解颈部疼痛对您每天安排活动的影响有多大，请选择一个最能描述你现在问题的选项。 疼痛的强度 □ 我此刻不疼。 □ 此刻是很轻微疼痛。 □ 此刻是中等的疼痛。 □ 此刻是相当剧烈的疼痛。 □ 此刻是非常剧烈的疼痛。 □ 此刻是最难以想象的疼痛。 2.个人照管（洗漱，穿衣，等等） □我能正常的照顾自己而不会产生额外的疼痛。 □ 我能正常的照顾自己，但是会产生疼痛。 □ 照顾自己非常疼痛，以至我行动缓慢而小心。 □ 我需要一些帮助，但是能生活基本自理。 □ 在大多数个人照管方面，我每天都需要帮助。 □ 我不能穿衣，洗漱而只能呆在床上。 3.提升 □ 我能提很重的重物而没有额外的疼痛。 □ 我能提很重的重物，但是它会有额外的疼痛。 □ 疼痛迫使我不能提很重的重物离地，但它们在适宜的放置