腹前外侧壁(双语).ppt

* * 一个理想的切口应符合下列要要求： 1．切口应最大程度地接近病灶或拟处理的部位，切口的长度要适宜。一般切口宁可稍大而勿过小。实践表明，一个稍大的切口并不影响病人的预后，因而也不会延长病人的住院时间。相反，过小的切口既不便于显露有关的脏器，又不利于操作，且有可能因此而造成误伤和延长手术时间，此外，还可能使切线组织严重挫伤而影响愈合。因此，一味追求“小切口”是不足取的。 2．对急症患者，切口尚应考虑层次少，操作简便，迅速达到病变部位。 3．对病变部位不十分肯定或手术范围有可能需扩大的病例，切口应考虑便于延长。 4．切口应最小程度地损伤腹壁，使之愈合牢固而不致有切口疝发生。通常，腹前外侧壁血管吻合较充分，任何一个单一的切口所致的血管切断不致有血运障碍之忧。对神经的损伤应尽量避免。腹前外侧壁接受下5对肋间神经、肋下神经及第1腰神经支配，各神经的走行方向略呈斜行，由外上至内下行向中线。由于各神经的支配范围常与上、下位神经有重叠，因此，切断一根神经不致有大的危害．但如切断两根以上，则可使切口远端组织的神经支配丧失，引起受累肌肉的运动减弱、抵抗力下降，在此基础上可引起切口疝。 切口对肌肉腱膜的损伤程度亦应考虑，一般说来，经过肌肉切口较经过健膜的切口更好；沿肌纤维的方向分开肌肉的切口较切断肌肉的切口更好些。但是，对于腹直肌来说，切断处愈合后形成的瘢痕很似增加了新的腱划，至少不至于影响腹壁的坚固性。 5．在一个切口中，对应壁的不同层次，尽可能不在一个水平切开(或分开)。即不同层次的切口应相互遮掩，如此可增强腹壁的抵抗力。 　任何一个切口均不能完全满足上述条件，切口的选择应依具体情况而定。 横切口 横切口的历史比纵切口更为古老，早在1881年Billrofh曾采用横切口做了第一个胃部分切除手术。 · 横切口有下列优点：①切口与肋间神经的走行方向一致，因而不致损伤神经；②腹直肌的切断经愈合后形成一个类似腱划的结构，不影响腹壁的坚固性，因而术后发生切口裂开及切口疝的可能性小；③腹前外侧壁的三块阔肌的牵拉方向与切口一致，因而缝合时切缘易于接近，缝合方便；⑤缝合后切口的张力小，加之没有神经的损伤，疼痛较轻，腹式呼吸及咳嗽不太受限，使肺部并发症减少，有利于患者恢复；④切口多与皮肤张力线一致，愈合后瘢痕较为纤细。 常用的横切口按部位的分类简述如下； (1)上腹部横切口；切口一般位于脐与剑突连线的中点，横行切开，其长度依需要而定。可延至腹直肌外缘或至两侧肋弓。如需显露广泛，亦可做两侧低、中间凸的孤形切口。此切口适于胃、十二指肠、胰、胆道等手术。 (2)中腹部横切口：此切口可紧贴脐或在脐上、下数cm处进行，前者用于脐疝的手术，后者可分别用于十二指肠、胰头、胆道系统的手术和小肠、结肠、回盲部及乙状结肠上部的手术。此外，脐下的横切口还提供良好的腹膜外入路，用于腰交感神经节、输尿管等手术。 (3)下腹部横切口：该切口常用的有两种，即Pfannenstied切口和Chenney盆腔切口，二者很相似，皮肤切口均在两侧髂前上棘之间，中部向下弯。不同点在于：前者的中点约在耻骨联合上5cm处，切至肌层时切断的是腹直肌，后者的中点贴近耻骨，达肌层时切断的是腹直肌肌腱。前者的显露不充份，用于子宫切除术，目前已较少使用；后者对盆腔的显露广泛，用于膀胀切除术或盆腔其它器官的手术，是个有价值的切口。 3．斜切口 斜切口的方向可为由外上斜向内下，亦可从外下斜向内上，前者的方向与腹壁的肋间神经平行，因而无神经损伤，后者的方向与神经相交叉，切口长时则有神经的损伤。斜切口仅作于腹前外侧壁的外侧部分。 常用的斜切口有上腹部肋缘下切口(Kocher)、下腹部的麦(Mc—Burney)氏切口及长的斜切口。 (1)肋缘下切口：切口通常自剑突下2～3cm处开始，沿肋缘下2—3cm向外下方延伸，其长度依需要而定，切开皮肤、皮下组织，将内侧的腹直肌、腹直肌鞘及外侧的三块阔肌沿切口方向切开，继而经腹横筋膜、腹膜外脂肪和壁腹膜进入腹膜腔。在左侧，此切口用于脾手术；在右侧，用于胆道手术。此切开不宜过长(一般12～15cm)，以免使腹壁的肋间神经损伤过多。此切口最宜用于身体矮胖的病人，这种体型的人通常胸骨下角较为宽广，因而，采用此切口可获良好的显露。 (2)麦氏切口：是接近阑尾和右髂窝的经典切口。切口垂直地经过由脐至髂前上棘连线中、外1／3交界处。切口长度的1／3在上述连线以上，2／3在其以下。切开皮肤、皮下组织后，将腹外斜肌及其腱膜按纤维方向切开，腹内斜肌由于在此处的肌纤维方向已基本与腹横肌纤维方向一致，故可将两者按同一横的方向分开，经腹横筋膜、腹膜外筋膜，最后切开壁腹膜入腹腔。 该切口最常用于阑尾切除术，在左侧可用于结肠