支气管镜在急危重症临床应用的专家共识方法讲解课件.pptxVIP

支气管镜在急危重症临床应用的专家共识中华急诊医学杂志２０１６年５月第２５卷第５期总论 从１８９７年德国的ＧｕｓｔａｖＫｉｌｌｉａｎ首先用食管镜从气道内 取出异物开始，支气管内窥镜从硬质气管镜、纤维支气 管镜 （１９６６年池田茂人发明），发展到电子气管镜，至今 已有１２０多年历史。随着便携式支气管镜技术上的不断改 进，支气管镜被广泛的应用在呼吸科及其他的科室，特别 是在急诊科危重患者的抢救及监护治疗中发挥着越来越重 要的作用。支气管镜在急危重症中的临床应用 1.支气管镜在困难插管和调整气管插管中的应用 2.支气管镜在重症肺部感染的病原学诊断和治 疗中的应用 3.支气管镜在气道管理和治疗肺不张中的应用 4.支气管镜在咯血的诊断和治疗中的应用 5.支气管镜在气管内异物治疗中的应用 支气管镜在困难插管和调整气管插管中的应用 重症颅脑外伤、颌面部重度损伤致张口困难及颈椎损伤的患者出现呼吸衰竭，但不能耐受经口咽喉镜引导下气 管插管者应首选支气管镜引导下的经鼻气管插管早期开通 患者气道，为抢救赢得成功的机会。此外，还有部分患者 体型肥胖、颈部短粗、小颌畸形、口咽部及喉部异常，特别是颈部肿物压迫气管，或者口咽部有大量分泌物声门暴 露不清导致喉镜插管失败的困难插管者，可行支气管镜引 导下的气管插管，同时可以清理局部的分泌物、畅通气道、改善氧合，使患者迅速恢复供氧。研究显示全麻手术麻醉 过程中有１／２２０００会出现类似的严重情况，经支气管镜引 导插管可解决这一问题。这项技术于１９６７年应用于临床， 目前已经得到广泛应用。 气管插管远端的最佳位置在气管隆突上３～４ｃｍ，部分患者抢救过程中紧急经口气管插管，无法准确判断该位置 是否合适，支气管镜下直视调整可避免插管过深导致单侧 肺通气或者插管过浅导致脱管。还有部分初始经口气管插 管时间过久的患者出现口腔护理困难、下颌关节脱位、清 醒者不耐受等问题，可以在支气管镜引导下快速准确地改为经鼻插管。 具体操作：将气管插管充分润滑后套在支气管镜上， 支气管镜先行经鼻插入患者气管，以此为引导将气管插管 插入，如遇阻力可适当旋转插管，最终根据镜下所见调整插管深浅。支气管镜在重症肺部感染的病原学诊断和治疗中的应用急诊监护室部分重症肺部感染、呼吸机相关性肺炎患者，包括免疫缺陷合并肺部感染者，经验性抗感染治疗效果 不理想，痰培养阳性率低、特异度差，难以达到 “精确”、 “及时”的抗感染治疗。而经支气管镜无菌操作吸取的分泌 物、保护性毛刷刷检物及肺泡灌洗液的细菌学培养敏感度 高、特异度好，对于临床抗感染药物的应用有较强的指导作 用；其中肺泡灌洗液病原学诊断敏感度４０％～９３％ （中位数 ７３％），特异度４５％～１００％ （中位数８２％）；保护性毛刷采 样敏感度３３％～１００％ （中位数６７％），特异度５０％～１００％ （中位数９５％）；即保护性毛刷采样较肺泡灌洗液特异度高， 敏感度稍差，是开展病原学检查科研的好方法。而且有 研究显示，对于机械通气患者，通过人工气道支气管镜引导 下保护性毛刷采集下呼吸道标本对患者的生命体征没有明显 影响，安全可靠。 保护性毛刷的操作：支气管镜经声门—气管或者人工气道到达胸部影像显示浸润病灶最明显或镜下显示有脓性 分泌物的区域，保护性毛刷经支气管镜吸引孔道进入并伸 出支气管镜末端１～２ｃｍ后从保护性套管再推出毛刷，顶 掉保护性毛刷末端的保护塞 （相对分子质量４０００的聚乙 二醇），毛刷再伸出２ｃｍ采集标本，采样后将毛刷缩回到 套管中，然后将有套管保护的毛刷从支气管镜中拔出。７５％酒精消毒套管末端，将毛刷伸出套管并浸入 １ ｍＬ无菌生理盐水中，充分震荡使标本在无菌溶液中均匀分 布，然后送实验室进行微生物培养。细菌定量培养以≥１０ ３ ＣＦＵ／ｍＬ作为诊断肺部感染的阈值。支气管镜在咯血的诊断和治疗中的应用 咯血是一种临床上常见的呼吸系统急症，若救治不及时 可能出现窒息、休克，甚至导致患者死亡。由于支气管镜具 有可弯曲性、视野广，可进入３级支气管，观察到全部４级 支气管。因此，对咯血的患者确定出血部位，明确出血原因 是极为有效的检查方法，特别是胸部影像检查阴性的患者更 有意义，具体见图５。一般咯血急性期是支气管镜检查的相 对禁忌证，避免支气管镜操作引起咳嗽导致出血加重，但对 致命性大出血 （一次出血量 ＞５００ｍＬ者）或者医师支气管 镜技术掌握娴熟的情况下，可以给予即刻镜下检查和治 疗。因为，支气管镜下直视检查可以明确出血部位和出血 状况，从而采取针对性的治疗措施。特别是对于药物保守治 疗效果欠佳的大咯血患者，可以在全程心电、血氧监护的情 况下，利用支气管镜引导气管插管插入健侧气管，充盈气管 插管的气囊后可保护该侧不被出血灌注，进一步清除健侧气 道的积血及血块就可保证患者健侧肺正常通气供氧。在支气