无气腹腹腔镜在68例小儿腹部手术中的应用.docVIP

无气腹腹腔镜在68例小儿腹部手术中的应用 　　【摘要】腹腔镜手术创伤小，恢复快，越来越多应用于小儿外科。由于小儿各系统发育尚不完善，术中应用CO2形成气腹对小儿的呼吸循环系统等的影响远大于成人，有必要探讨无气腹腹腔镜手术在小儿外科手术中的应用。我院从2008年5月至今，共行经无气腹腹腔镜手术治疗小儿腹部疾病68例，均获成功，取得满意疗效，现报告如下。 　　【关键词】无气腹腹腔镜；小儿；腹部手术 　　157文章编号：1004-7484-06-3133-02 　　1资料和方法 　　1.1一般资料本组68例中，男45例，女23例，手术年龄3月-12岁。其中小儿腹股沟斜疝24例，精索静脉曲张15例，腹腔型隐睾8例，急性阑尾炎13例，先天性巨结肠6例，巨大肠系膜囊肿2例。诊断根据典型的临床病史、症状和体检体征以及CT、B超、腹部平片、钡灌肠等，全部病例手术前均有明确的诊断。所有病例都按常规做好围手术期准备，术前插尿管留置；其中先天性巨结肠手术前需要按常规清洁灌肠7-14天，放置胃管胃肠减压，预防应用抗生素。急性阑尾炎患者也预防应用抗生素。 　　1.2方法患儿均采用气管插管静脉复合全麻。常规腹部手术野消毒，先天性巨结肠手术患儿需要消毒会阴、肛门和双下肢，用无菌巾包裹双下肢，以方便腹腔镜操作完成后采取截石位进行肛门操作。腹腔操作体位采用头低足高位。固定腹壁牵拉器后用4把布巾钳钳入两侧上下腹壁皮下，或于脐下缘下2cm至耻骨联合上2cm皮下处插进克氏针，通过腹壁牵拉器拉起腹壁，使腹腔内产生如充气形成的空间。腹腔镜穿刺点的位置根据患儿具体疾病、体型和手术者习惯选择，通常在脐下缘和下腹部两侧各取穿刺点，穿刺点应该能使腹腔镜手术器械容易进入腹腔内术野，又能避免手术操作与腹壁牵拉器的影响，便于术者进行手术操作。于脐下缘、两下腹部各切开0.5cm切口，插入儿童用腹腔镜摄像镜头和chorker进行手术操作。具体操作：小儿腹股沟斜疝：用疝气针自内环口体表点插入，带4号丝线荷包缝合内环口腹膜，关闭内环口。小儿精索静脉曲张：在同侧盆腔外缘髂外动脉外侧找到精索，内环口外2-3cm处剪开表面腹膜3cm，将精索游离，钝性将精索动脉游离，结扎剩余的精索，如果动脉搏动不明显，可找出精索异常扩张的静脉，分别结扎切断，缝合切口的腹膜。腹腔型隐睾：在同侧内环口外沿精索血管和输精管走向找到睾丸，游离打折的输精管和睾丸，切断睾丸引带，使睾丸能达到对侧内环水平，放置抓钳、剪刀剪开内环口上缘的腹膜，扩大内环口，将输精管和睾丸通过腹股沟管拉到患侧阴囊，固定在皮肤和肉膜之间。缝合腹膜关闭内环口。急性阑尾炎：探查腹腔，提起盲肠找到阑尾，将其与周围组织分离而显露，提起阑尾用电刀在阑尾系膜近根部无血管区戳孔，穿线结扎阑尾根部，再结扎阑尾系膜，电刀靠近阑尾壁处切断阑尾系膜，用电刀距根部结扎线0.5cm处切断阑尾，电刀烧灼残端粘膜，装袋取出阑尾，吸尽腹腔内的渗出液，腹膜炎严重或形成脓肿时应冲洗、吸尽腹腔内的脓液，放置腹腔引流管。先天性巨结肠：探查腹腔，找到移行段和扩张段，取浆肌层活检，决定手术切除范围；切开左后侧腹膜反折，根据病变游离乙状结肠和降结肠至腹膜反折水平，完成腹腔内操作；取截石位，肛门与皮肤牵引缝合使其扩张外翻，在齿状线水平的直肠粘膜与肛管皮肤交界处用含肾上腺素的生理盐水浸润粘膜下，环周切开粘膜，沿粘膜与直肠肌之间隙向盆腔游离进入腹腔，“v”状切开直肠肌层后鞘，将游离的肠管拖出，切除病变肠管，将正常结肠在齿状线水平与肛管吻合。肠系膜囊肿：切开脐下缘切口后先行囊肿穿刺，尽量减小囊肿，再放入腹腔镜器械，探查腹腔，确定病变，用电刀紧贴囊肿壁切断附着系膜，将囊肿切除，囊肿附着范围较大，与肠管粘连紧密，先破开切除大部分囊壁，再将剩下部分从附着肠壁上剥离，用可吸收缝线缝合系膜，消灭创面，粉碎装袋取出病变组织。 　　2结果 　　全部病例均能完成手术，无中转开腹，手术时间20-160分钟，手术出血5-30ml术后8-48小时肛门排气排便，术后12小时训练膀胱后拔尿管，留置胃管行胃肠减压者在胃肠功能恢复后拔除胃管，拔除胃管后无腹胀、呕吐。巨结肠和阑尾炎手术患儿术后应用抗生素3-5天。1例巨结肠患儿术后并发小肠结肠炎，治疗后消失，2例巨结肠患儿术后出现污粪，3月后消失。本组病例术后住院时间3-10天，术后随访6-24个月无便秘、肠粘连、肠梗阻、伤口感染、腹膜炎等并发症，生长发育正常。 　　3讨论 　　一般小儿腹腔镜手术常使用CO2充气产生气腹，使患儿腹腔内产生可供手术操作的空间，有可能引起呼吸和循环系统功能紊乱的风险，同时可产生皮下气肿、术后疼痛等并发症，无气腹腹腔镜是使用特制的器械牵引、悬吊腹壁，产生如气腹形成的腹腔内空间供手术操作，有效地避免了使用气腹存在的风险，在小儿腹腔镜手术中应用有