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解放军总医院 军医进修学院进 修 申 请 表进修专业 姓 名 选送单位 通讯地址 邮政编码 申请时间 年 月 日姓名性别年龄出生年月籍贯民族政治面貌文化程度技术职称执业类别医疗 护理 技术药剂 工程 其它执业证书注册时间身体状况联系方式 手机： 办公： 住宅：电子邮箱：现工作单 位医院级别单 位 通 信地 址（填至科室） 邮政编码 主要学历 主 要 经 历起 止 年 月 学 校 名 称 起 止 年 月 工 作 单 位政治表现左侧五栏请认真填写 专业水平外语水平计算机水平本 仅人 供要 参求 考选送单位意见 领导签字： 单位公章： 年 月 日教学接收单位意见进修科室意见： 科主任签字：部机关意见： 领导签字：训练处意见： 公章： 年 月 日填表说明：1、逐项认真填写此表，录取时依据此表填写信息进行资格审查，填写字迹潦草过于简单，按资格审查不合格，不予录取。2、真实填写此表，录取时将对所填信息进行抽检，抽检有疑问时，按资格审查不合格，不予录取。3、此表填写后，务必有所在单位领导签字，并加盖单位有效公章，无签字和公章不予录取。4、此表与最高学历证书、执业资格证书、执业证书、本人身份证四个复印件一并寄回，无附件的申请，按资格审查不合格，不予录取。