CBIR磁共振平台项目申请协议docx-清华大学生物医学影像研究中心.docxVIP

协议信息项目名称缩写（请填写英文简称，10个字符以内）预期开始时间结束时间联系方式项目负责人姓名：职称：单位：电话：传真：手机：电子信箱：第一联系人姓名：职称：单位：电话：传真：手机：电子信箱：经费信息项目经费信息如果项目使用清华大学经费，请提供下列信息清华大学经费编号：经费名称：资金来源：起始日期：结束日期：如果资助项目不隶属于清华大学,请提供以下信息单位名称：项目名称：经费总额：付款方式：现金支票转账项目信息简要概述此项目目标研究计划项目中用到的磁共振成像序列及图像处理方法是否需要开发成像序列时间(4小时)？是否Attachment E – CBIC MRI Procedures磁共振成像程序此次研究是否有人体试验？（如果是，请填写下表）是否受试类型：健康志愿者病人病人类型：伦理委员会：审查号：批准日期：此次研究是否有活体动物实验？（如果是，请填写下表）是否动物福利伦理审查委员会审查号：批准日期：实验中动物处理负责人：联系方式：受试动物数量：物种：性别：年龄：受试动物是否接触：传染病病源和危害源人体细胞或血液病毒载体放射性同位素注意：如果有以上任何一项请附文件说明，以防人员感染实验中是否对受试动物进行处理 (如尾静脉注射,灌注或口服药物等)是否(如果是请附文件说明)是否使用其它设备：生理监护系统心电门控呼吸门控气体麻醉注意：如果使用麻醉剂请附文件说明麻醉剂名称、给药方法和药物用量是否使用磁共振造影剂？（如果是，请填写下表）是否是否使用其他药物？是否如果是请注明药物名称：若是，是否需要CBIR护士进行药物注射？是否如果不需要，请提供注射医生姓名：是否使用fMRI刺激设备？是否此次研究是否使用危险化学品，吸入性麻醉药或传染病病原体？是否如果是，请在附件中写明注意事项。是否自带设备到核磁共振室？（如果是，请填写下表）是否该设备是否与MR兼容？是否请详列设备信息：注意：将设备带入磁共振扫描室造成的任何损失由当事人负全责预申请扫描时间和次数注意：如果不清楚扫描次数和时间，递交申请协议前请联系CBIR管理员，联系邮箱：leerui@.每次扫描时间：小时申请扫描次数：次在对此申请协议做出任何更改风险和程序的修改前，必须请求批准。请附上批准申请书（如更换设备，使用新药物和新线圈等）。本人保证此申请协议中所提供的消息真实有效，并遵守生物医学影像中心的规章制度，同时承担此次研究相关费用。申请人签名：日期：管理人员填写收到申请时间：项目编码：项目类别校内项目校外项目允许使用机时类型I类机时II类机时III类机时生物医学影像中心3T扫描仪的使用费用：I类机时：每次扫描时间小时×扫描次数次×单价元II类机时：每次扫描时间小时×扫描次数次×单价元III类机时：每次扫描时间小时×扫描次数次×单价元成像研究总费用：￥预付费：￥请中心负责人审核批准签名日期