2014医疗质量总结.docxVIP

黄陂人民医院2014年医疗质量总结报告1.质量管理组织有科室组织构架图，质量管理小组成员分工明确，有年度工作计划，有科室成员基本情况一览表。2.月质量自查有月质量自查计划，按照计划进行自查工作，有工作记录，有月质量分析会、季度质量分析会、医务科对科室自查的反馈及科内整改记录。3.三基、三严培训有年度科内教学工作计划，并按照计划进行了科内教学工作共计 24次，内容基本符合规范要求，有参加学习人员的亲笔签名、讲稿、记录摘要、学习笔记。每季度有考核，考核合格率100%，有考核情况登记。4.三级医师查房我科三级医师查房制度落实良好，每月抽查至少10份住院病历，均能体现三级医师查房，有三级医师查房落实情况的季度总结及反馈记录，内容规范。主要问题如下：5.会诊制度落实情况科内会诊有记录，有分析记录，所有会诊病历有详细登记，有季度总结。中医科申请临床科室会诊情况临床科室申请中医科会诊情况6.疑难、危重病人讨论制度每月有疑难病历讨论，有参加人员亲笔签名及主持人审核签名。7.首诊医师负责制科室首诊医师负责制度落实情况较好，科内医师能按照要求接诊、处理患者，进行病史采集、体格检查、辅助检查及病理记录，并进行及时治疗。8.交接班制度科内交接班制度落实情况良好，对新收病人、危重病人基本做到了交接班，基本都落实了晚交班双签名制度，交班记录完善，实际交班仔细认真，无漏交班的情况。9.病历书写及病案管理科内落实了病历书写制度、病案管理规定、病历环节质量及终末质量的控制制度、病历全程质量监控评价及反馈制度、病历书写制度的管理规定，病历书写及评价小组运行良好。月抽查病历甲级率90%，无丙级病历。10.危急值管理有完善的制度及流程，危急值项目表齐全，接受登记完整，科内所有成员对危急值报告制度及流程知晓。2014年度共接收危急值7例，均报告上级医师并及时处理，病情均由危重转为一般。11.医疗安全（不良）时间的管理科内建立了医疗安全不良事件的报告制度与流程，落实了该制度的学习及考核，有专人负责登记及报告工作。2014年中医科共报告医疗安全不良事件8件，均为三级不良事件，未发现漏报事件。科内对本季度发生的所有医疗安全不良事件均进行了分析、总结，并提出整改措施。有相关培训及考核。12.平均住院日的管理科室按照医院规定执行平均住院日的管理，有相关管理规定，有缩短平均住院日各瓶颈环节等候事件的具体措施，科内有专人负责平均住院日的管理工作，并根据医院对科室平均住院日控制的具体要求对平均住院日进行合理控制。控制标准实际完成情况第一季度第二季度第三季度第四季度全年1010.710.610.110.310.4控制标准如图表所示，中医科2014年平均住院日控制标准为10天，全年每季度平均住院日均超出控制标准，存在的主要原因分析如下：医技辅助科室医院管理病区诊疗流程信息管理系统不完善奖惩不够严格慢性病患者收治较多专业掌握不熟练，造成误差三级检诊落实不到位检查设备不足平均住院日延长其他因素部分患者出院后无人照顾，不愿出院患者影响社会医疗保障工作中住院治疗费用自付比例低，促使医保病人小病大养监管力度不够大人员责任心不强医患纠纷社会矛盾，如工伤、车祸三无人员等改进措施：1）将平均住院日纳入院、科室质量监控指标体系；2）加强计划收治；3）严格执行医疗规范及操作规程，合理检查，避免重复检查及过度检查；4）合理安排内科医师的工作，保证治疗及时安全；5）加强三级知识、专业技术知识学习及考核，提高专业技术诊疗水平，减少差错、避免医疗纠纷；6）加强医疗护理工作，避免院内感染，减少并发症；7）科室之间、医护人员之间加强协调沟通，在规定时间尽快会诊8）每周对现有住院病人进行清理，对住院时间过长的患者及时查找原因。13.患者知情同意本科室建立了患者知情同意、医患沟通制度及流程，落实了患者知情同意的管理且比较规范，对知情告知的内容具体，包括有创检查、高值耗材使用、费用较高的检查、目录外药品等，无严重缺项，填写规范。14.住院患者的管理科室建立了住院患者的病情评估制度、管理规定及流程，有本专业的技术操作常规及指南，有本科常见疾病的诊疗流程，并按照要求落实了住院患者的管理。15.住院超过30天患者的管理本科室建立了住院30天患者的管理规定，2014年全年无住院超过30天患者。总结2014年中医科医疗质量落实情况基本良好，即将到来的2015年，我科应进一步提高医疗质量管理的意识，将质量与安全管理放在重要地位，加强各种医疗核心制度和相关知识的学习，同时增强学习培训的医师，落实学习培训计划，提高专业素养，提高技术水平，提高医疗质量。