[医学]腹膜炎及出口感染课件.pptVIP

腹膜透析相关腹膜炎及出口感染 江西中医学院附属医院 吴国庆 腹膜炎的危害 23% 住院原因——CANUSA研究 引起技术失败和拔管的主要原因 增加死亡率 腹透患者的严重并发症！ 腹膜炎 诊断和鉴别诊断 感染途径 治疗方案 预防 腹膜炎的鉴别标准 乳糜腹水 腹部恶性肿瘤 胰腺炎 成人腹膜透析相关性腹膜炎治疗推荐 2000 PDI 典型的腹膜炎必须立即开始治疗。 只有透出液浑浊而没有其他症状的患者，等待细胞计数分类和革兰氏涂片结果（2-3小时）。 如白细胞计数无增加，分类中不以中性粒细胞为主，革兰氏涂片阴性，暂不治疗。 腹膜炎 诊断和鉴别诊断 感染途径 治疗方案 预防 腹膜炎 - Y型管路 腹膜炎危险 % (Maiorca Lancet 1983) 腹膜炎 - 管路的变迁 腹膜炎发生率 次数/病人月 腹膜炎——接触污染 Miler 等， Perit Dial Int 1997 用洗必泰洗手并彻底晾干：检测细菌5 不洗手：细菌数明显高 洗手后不晾干：转运4500以上的细菌 训练患者无菌操作能有效降低接触污染引起的腹膜炎！ 腹膜炎——导管相关感染 15-20%的腹膜炎是由于导管相关感染引起。病原菌绝大多数是金葡菌和绿脓杆菌。 通过各种方法减少导管相关感染。 腹膜炎——肠道和腹腔 便秘 胆囊炎、结肠炎、阑尾炎等 消化道穿孔 注意鉴别！ 腹膜炎——手术 结肠镜行息肉摘除 内窥镜行硬化治疗 拔牙 子宫内膜活检、宫腔镜息肉摘除 实施治疗前预防性使用抗菌素！ 腹膜炎 诊断和鉴别诊断 感染途径 治疗方案 预防 经验性治疗变迁——ISPD推荐 用于经验性治疗的抗菌素的条件： 对凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌以及革兰氏阴性肠杆菌均有良好效能，对假单孢菌有效 1993年：万古霉素 1996年：第一代头孢菌素+氨基糖甙类 2000年：第一代头孢菌素+氨基糖甙类 （尿量100ml/d） 第一代头孢菌素+复达欣 （尿量100ml/d） 氨基糖甙类药物对RRF的影响 经验性治疗——ISPD 2000 混合感染腹膜炎 9% 的腹膜炎由一个以上的致病菌引起 革兰氏阳性菌 - 表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌; - 污染 和/或导管相关性感染 - 死亡率 3% 革兰氏阴性菌 - 应注意有无肠道感染可能 - 厌氧菌，两种细菌或真菌 - 肠道穿孔或透壁渗出 - 剖腹探查术 腹腔内脓肿 腹膜炎治疗疗程——取决于患者的临床症状的改善 临床症状改善： G+/阴性——10-14天 金葡菌——21天 单一G-——21天 混合感染——复发高，主张拔管 真菌——至少4周 临床症状无改善 每日进行临床检查和评估，根据药敏仍无好转，拔管 拔管仍无好转——检查腹腔内脓肿 混合菌/厌氧菌感染——拔管，同时考虑外科手术 腹膜炎致病菌 % 凝固酶阴性葡萄球菌 30 - 40 金黄色葡萄球菌 20 - 25 链球菌 10 - 15 类白喉菌 1 - 2 假单胞菌 5 - 10 肠球菌 3 - 6 克雷伯杆菌属 1 - 3 变形杆菌属 3 - 6 不动杆菌属 2 - 5 真菌 2 - 10 分支杆菌属 2 - 5 培养阴性 10 - 35 培养阴性的可能原因 培养方法 标本量过少、存放不正确 病原菌需要特殊的培养基 培养前已使用抗生素，培养时未做特殊处理 非感染因素引起 如何提高细菌培养的阳性率？ 引流的腹透液在腹腔存放时间足够长 ——第一袋浑浊的腹透液 50ml离心15分钟，沉渣用3-5ml生理盐水悬浮并注入血培养瓶中 使用抗生素之前培养 同时选择厌氧菌血培养瓶 腹膜炎 诊断和鉴别诊断 感染途径 治疗方案 预防 腹膜炎的预防 ——减少接触污染 加强患者的无菌概念 严格按照操作常规规范操作 操作环节清洁 患者宣教和定期培训 腹膜炎的预防 ——减少导管相关感染 使用双克夫腹透管，导管出口方向向下。 采用先进的连接系统 术前皮肤准备、术中无菌环境、术后导管护理以及出口处细菌移生。植入前后预防性使用抗菌素。 ? 术后用吸收好、透气好的纱布覆盖