第10章-抗心衰药解读.pptVIP

* * * * PGI2 NO 抗增殖、抗肥厚 * 二.利尿药（Diuretics） 作用 促进水钠排泄，降低心脏的前后负荷，消除或缓解静脉系统淤血及其所致的肺水肿和外周水肿 用途 轻度CHF，单用利尿药效果好 中度CHF，口服袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用 重度CHF或急症：静脉注射大剂量呋塞米 * 三. ?-受体阻断药 是CHF治疗学的一大创新性转变 可能的抗心衰作用机制 1.上调?受体信号传导通路 促使衰竭心肌细胞的?受体密度上调, 恢复心肌对儿茶酚胺的敏感性 2.改善心脏的收缩和舒张功能 纠正因交感支配不均匀造成心室壁局部异常运动，从而恢复心肌舒缩协调性,改善心肌弛缓性、充盈和顺应性 * 拮抗交感神经活性 降低血中儿茶酚胺,改善由于儿茶酚胺持久增高引起的代谢和心血管损害 抑制RAAS 抗心律失常和抗心肌缺血 降低心肌氧耗、乳酸释放以及心脏作功，并纠正衰竭心肌中异常的细胞内Ca2+的作用 * ?受体阻断药治疗CHF时注意事项 以NYHA心功能分类II-III级的患者为对象，基础病因为扩张型心肌病者尤为合适 观察的时间应比较长：3个月，慢性效果显著 治疗应从小剂量开始 应合并应用其他抗CHF药，如利尿药、地高辛等 严重心动过缓、传导阻滞、低血压、哮喘者慎用或禁用 * 四.强心苷类（ cardiac glycosides） 一类具有强心作用的苷类化合物，主要源于植物 包括 洋地黄毒苷（digitoxin） 地高辛（digoxin） 毛花苷C（cedilanide） 毒毛花苷K（strophanthin K） Foxglove Digitalis purpurea * * 构效关系 由苷元与糖结合而成 苷元由甾核和一个不饱和内酯环构成 糖多由2个洋地黄毒糖和1个葡萄糖连接而成 * 苷元 强心活性所必需，有三个活性部位 C3位点有β-羟基，与糖相连，脱糖后变成α便失去活性 C14位点有β-羟基，失去便失活 C17位连接β构型的不饱和内酯环，打开此环或变成α位，便失去活性 糖 无强心作用 但可增加苷元的水溶性 提高与心肌亲和力，穿透力、附着力 延长作用时间 甾核上羟基数目 与强心苷作用长短、快慢呈正相关 毒K：C3，C5 ，C14，C12 －OH ，C10 CHO 地高辛：C3， C12 ，C14 －OH 洋地黄毒甙：C3，C14 －OH * 强心苷类药物分类及药动学特点 * 药理作用 对心脏的作用 加强心肌收缩性（正性肌力作用） 减慢心率（负性频率作用） 对心肌电生理的影响 对心电图的影响 对神经-内分泌系统的作用 对肾脏影响 强心苷类 * 1.正性肌力作用（Positive inotropic actions） 作用特点 选择性直接作用于心脏 加强心肌收缩性 收缩时张力的提高 增加心衰患者心输出量 降低心衰患者氧耗量 选择性直接作用心肌 加强心肌收缩力 动脉供血增多 心脏排空完全 心衰症状被纠正 增加心输出量 强心苷类 * 作用特点的依据 直接作用 强心苷 离体心肌乳头肌 体外培养心肌细胞 心脏输出 选择性作用 研究发现，强心苷在极低的浓度下就可以对心肌产生作用，而在此浓度下对其他组织器官没有明显作用。 * 增加心衰患者的心输出量 心输出量 交感神经张力 心衰 心肌收缩力 每博输出量 外周阻力 强心苷 强心苷类 * 降低心衰患者的氧耗量 心肌耗氧量 心肌收缩力 室壁张力 心率 对于衰竭而扩大的心脏，因心室容积增大，心室壁肌张力显著提高，加上心率代偿性加快，造成心肌耗氧量提高。 强心苷类 * 治疗量强心苷?适度抑制心肌细胞Na+、K+-ATP酶（强心苷受体） ? Na+-K+主动交换??胞内Na+?、K+?? Na+-Ca2+双向交换??Na+内流?、Ca2+外流??胞内Ca2+??心肌收缩力? 强心苷类 正性肌力作用机制 * * 2.负性频率作用 （Negative Chronotropic Action） 主要表现在心功能不全而心率加快的病例 治疗量强心苷通过增加心肌收缩性，提高每搏输出量，反射性增强迷走神经活性，促进迷走神经传出冲动发放，导致窦房结自律性降低，心率减慢 心率减慢可使每个心动周期中舒张期相对延长，有利于静脉回心和氧耗量降低。 强心苷类 * 对神经-内分泌的影响 中枢神经系统： 治疗量无明显作用 中毒量 兴奋 CTZ引起呕吐 增强交感神经活性致心律失常 中枢神经兴奋症状：行为失常、谵妄等 强心苷类 * 对肾脏的作用 对心衰患者利尿明显：增加肾血流 对正常人或非心性水肿患者有轻度利尿作用：抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+的再吸收。 强心苷类 * 临床应用 慢性心功能不全（CHF） 某些心律失常 心房颤动（atri