胸腔积液的诊断和鉴别诊断PPT.ppt

恙虫病性胸膜炎 恙虫病临床表现：有发热、焦痂、溃疡、局部淋巴结肿大，皮疹及肝脾肿大。外斐氏反应有助于诊断。 恙虫病肺部常受累，表现为肺充血，伴有支气管肺炎和胸腔积液。 恶性胸腔积液 肺癌合并胸膜转移 乳腺癌合并胸膜转移 恶性淋巴瘤：霍奇金病HD、非霍奇金淋巴瘤NHL、淋巴肉瘤等 梅格斯（meigs）综合征：盆腔肿瘤（绝大多数为卵巢纤维瘤）合并腹水与胸水， 恶性胸腔积液 恶性胸膜间皮瘤，目前认为与石棉接触有关。临床分为局限型和弥漫型。 弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，其临床特点是进行性胸痛、呼吸困难、血性胸水及胸膜增厚，此外尚有乏力、体重减轻及刺激性咳嗽；X线胸片检查胸膜呈不规则状、波浪状起伏，或结节状增厚。此病不伴有胸廓凹陷，相反甚至可能凸出，与慢性炎症引起胸膜增厚不同。 恶性胸腔积液 恶性胸腔积液（malignant） 恶性肿瘤侵犯、转移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤… 中老年多见 原发部位肿瘤症状 血性，量多，增长迅速 CEA20μg/L,LDH500U/L 脱落细胞学检查阳性率？？ 结缔组织病与变态反应疾病 一、风湿性胸膜炎 风湿性胸膜炎为急性风湿热表现之一，常见症状为发热、咳嗽、胸痛和呼吸困难。 急性期胸水为渗出液，细胞一以中性粒细胞为主，病混有红细胞，后期淋巴细胞及嗜酸性粒细胞增多，个别可为血性积液。 结缔组织病与变态反应疾病 一、风湿性胸膜炎 诊断依据： 1.患者有风湿热的临床表现 2.胸膜炎的体征和x线征 3.抗风湿药物治疗有良好效果 4.除外其他原因的胸膜炎 结缔组织病与变态反应疾病 二.结缔组织病并发胸膜炎 类风湿性关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）较多见。 混合性结缔组织病（MCTD）、Wegener肉芽肿、皮肌炎、白塞氏病、结节性多动脉炎等 三.嗜酸性细胞增多性胸膜炎 见于寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸 其他原因的胸腔积液 1.胆固醇性胸膜炎：诊断依据为胸水中检出大量胆固醇结晶，胸水胆固醇含量150mg/100ml可诊断该病。 2.乳糜性胸腔积液：甘油三酯1.11g/L为乳糜胸（参考《2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南解读 》） 3.血胸或血气胸： * * 胸腔积液的诊断和鉴别诊断 福建省石狮市医院 感染性疾病科 诊断步骤 病史 + 体征 胸部X-线、B超 胸腔积液 胸腔穿刺术 漏出液 Ⅴ心、肝、肾 渗出液 I感染、II恶性肿瘤 Ⅲ风湿病 Ⅳ其他 胸膜活检 胸腔镜 1确定有无 2确定性质 3确定病因 4治疗 胸水的检测 一般性状检查 颜色 透明度 比重 凝固性 胸腔积液生化 一粘蛋白定性试验（Rivalta试验）： 漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。 二蛋白定量试验： - 含量： 漏出液25g/L；渗出液30g/L。 胸液/血清比值 漏出液0.5 ；渗出液0.5 三葡萄糖： 漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液中葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。 化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积液中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。30-50%的结核性渗出液，10-50%的癌性积液中葡萄糖可减少。 类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含量3033mmo/L，红斑狼疮积液葡萄糖含量基本正常。 - 低糖：胸腔积液葡萄糖60mg/dl或胸腔积液/血清比值0.5 - 胸腔积液葡萄糖=0：仅见于脓胸和类风湿 四、乳酸：当乳酸含量10mmol/L以上时，高度提示为细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。 五、LDH 六、ADA （adenosine deaminase，腺苷酸脱氨酶）↑：主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸 - ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值 有核细胞（华侨医院胸腔积液检查常规） 渗出液： 白细胞计数500×106/L 1. 淋巴细胞为主：多见于慢性炎症如结核性、肿瘤性、梅毒性以及结缔组织病 2.中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎、结核性早期 3. 嗜酸粒细胞↑：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸 4.其他， 浆细胞：多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。 漏出液： 白细胞计数100×106/L 以淋巴细胞和间皮细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。 RBC 淡红色：5×109/L，（结核或肿瘤） 肉眼血性：100×109/L，（创伤、肺梗死、肿瘤） 免疫学检查 SLE患者胸腔积液ANA大于1：160或胸腔积液/血清ANA之比大于1.0可考虑SLE所致胸腔积液的诊断。 胸液类脂 乳糜胸：中性脂肪、甘油三脂增高，见于胸导管破