[医学]唐文杰循证讲义.ppt

以循证医学为依据的创伤处理指南 南京军区南京总医院急诊中心 证据范围： 既包括科研发现和基础科学知识，也包括临床经验以及专家意见。 慨括： 应该将医护工作实践的基础建立在合理的证据之上，而非主观经验之上。 核心问题是如何利用证据建立标准化的医疗护理体系，达到改善病人预后、减少医疗费用的目的。 谢谢！ Ⅰ级建议：无 Ⅱ级建议： 小剂量肝素作为主要药物对VTE高危创伤患者的预防作用有限。 Ⅲ级建议： 对于出血可能使病情恶化的患者，如颅内出血、不全脊髓伤、眼内损伤、严重骨盆或下肢骨折、行非手术治疗的腹内实质脏器伤等，小剂量肝素的安全性未得到证实，考虑抗凝预防时须以个例为基础。 4.3 低分子量肝素(LMWH)预防创伤患者VTE 已有Ⅰ类证据支持LMWH在骨科的应用(主要是全髋或膝关节置换)，也有Ⅰ类证据表明LMWH对中高危险的创伤患者的作用优于普通肝素。 Ⅰ级建议： 尚无足够证据支持创伤患者为预防VTE普遍使用LMWH的Ⅰ级建议. Ⅱ级建议： 在下列创伤患者可使用LMWH预防VTE： (1)骨盆骨折需手术治疗或卧床5天。 (2)复杂下肢骨折(开放性骨折或单肢多发骨折)需手术治疗或卧床5天。 (3)脊髓损伤伴完全或不全瘫痪。 Ⅲ级建议： 1．创伤患者ISS9，如需使用抗凝剂，预防VTE，应首先使用LMWH。 2．对创伤后VTE危险因素持续数周的患者，如老年骨盆骨折、脊髓损伤、卧床5天、长时间住院或康复治疗等，LMWH或口服抗凝剂的使用应持续相应时间。 4.4 创伤患者发生DVT/PE后抗凝治疗的作用 创伤患者已有DVT形成后，其治疗的目的在于阻止血栓扩展及继发性PE。 抗凝治疗对DVT有肯定作用，剂量、给药间隔、持续时间、给药途径等可进行调整。 Ⅰ级建议： 确诊的DVT或PE患者，如有抗凝治疗的禁忌或并发症，可使用腔静脉滤器。 Ⅱ级建议： 1．确诊的首发DVT/PE患者，如无禁忌，应接受至少6个月的抗凝治疗。 2．先天性缺乏抗凝血酶Ⅲ，蛋白C或S的患者，或由于创伤因素(如脊髓伤和永久神经功能缺失者)，而长期处于DVT/PE高危状态时，应长期接受抗凝治疗。在这些患者，抗凝治疗的替代方法是安装腔静脉滤器。 Ⅲ级建议： 皮下注射LMWH可代替肝素静脉注射作为确诊的DVT的首选治疗。 4.5 超声诊断DVT Ⅰ级建议：怀疑DVT的创伤患者应行多普勒超声检查。 Ⅱ级建议：无。 Ⅲ级建议： 1．多普勒超声阳性的患者建议行静脉造影确诊。 2．无症状的高危创伤患者可行动态超声检查，但不如静脉造影敏感。 指南5   腹部穿通性伤的抗生素预防性应用 肯定的证明表明腹部穿通性伤应用抗生素能够预防伤口感染。 对远处和全身感染的预防作用由于缺乏严格对照的研究而不肯定。 创伤及伤后的复苏等治疗使药代动力学发生改变，常规的药物剂量可能不足以达到治疗目的，调整剂量可能有益。 给药宜早，于手术前开始。 疗程宜短，不超过24小时，更长的疗程无益。 Ⅰ级建议： 有足够的Ⅰ类和Ⅱ类证据支持对腹部穿通性伤患者术前使用单剂量、广谱(需氧菌和厌氧菌)抗生素预防作为标准治疗。 如无空腔脏器损伤不需进一步使用抗生素。 Ⅱ级建议： 有足够的Ⅰ类和Ⅱ类证据支持有空腔脏器损伤的患者预防性应用抗生素持续24小时。 Ⅲ级建议： 发生创伤性休克的患者抗生素的应用缺乏足够的证据。 血管活性药改变药物分布、降低组织中药物浓度。为此，可将剂量加倍(或3倍)，并每输2000ml血重复给药1次，直至无明显失血。 血流动力学稳定后，应根据创面污染情况继续给药。 氨基甙类药物在严重创伤后不能发挥最佳药效，可能与药物分布改变有关。 指南6  创伤性血气胸闭式引流术后抗生素预防性应用 Ⅰ级建议：无。 Ⅱ级建议：无。 Ⅲ级建议： 建议胸部创伤行闭式引流术后应用抗生素，但不应超过24小时。能降低肺部感染发生率，但不能降低脓胸的发生率。 指南7   钝性主动脉伤的诊断和治疗 大多数主动脉伤于现场死亡，但到达医院时存活者在恰当处理下仍有存活可能性。这类患者常为多发伤者，使处理难度加大。 * 循证医学（evidence-based practice)是一门通过正确利用及合理分析临床资料来制定医疗卫生决策、规范医疗服务行为，从而能够提供经济、高效的医疗服务的科学。 重要意义： 运用特殊的分析方法和决策手段来评估临床