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第十一章围手术期处理蚌埠三院普外科 李成华 前 言 手术是外科疾病重要的治疗手段，但手术和麻醉都具有创伤性。做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和良好的机体条件，以便更安全地耐受手术。手术后，要采取综合治疗措施，防治可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，促使病人早日康复。 第一节 术前准备 手术分类 术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切关系。 按照手术的期限性，大致可分为三种： （1）急症手术 （2）限期手术 （3）择期手术 术前准备注意事项 手术前，不仅要注意外科疾病本身，而且要对病人的全身情况有足够的了解，查出可能影响整个病程的各种潜在因素。 包括心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫系统功能以及营养和心理状态等。 详细询问病史，全面地进行体格检查，除常规的实验检查外，还需要进行一些涉及重要器官功能的特殊检查，以便发现问题，在术前予以纠正，术中和术后加以防治。 病人对手术的耐受力 病人对手术的耐受力，可归纳为两类： ①耐受力良好：指外科疾病对全身的影响较少，或有一定影响但易纠正；病人的全身情况较好，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿状态，术前只要进行一般性准备。 ②耐受力不良：指外科疾病已经对全身造成明显影响；病人全身情况欠佳，或重要器官有器质性病变，功能濒于或已有失代偿的表现。这类病人需作积极和细致的特殊准备，待全身情况改善后，方可施行手术。 一、一般准备 主要包括： 心理方面准备 生理方面准备 1.心理准备 恐惧、紧张、焦虑等情绪,对手术及预后有顾虑。 从手术的必要性、可能取得的效果，手术的危险性、可能发生的并发症，术后恢复过程和预后，以及清醒状态下施行手术因体位造成的不适等，以恰当的言语和语气，对病人作适度的解释，取得病人的信任和配合。 针对疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人家属作详细介绍和解释，取得病人家属的信任和同意，协助做好病人的心理准备。 2.生理准备 （1）适应手术后变化的锻炼 术前练习床上大小便。 术前教会正确咳嗽和咳痰的方法。 术前2周戒烟。 （2）输血和补液 大手术前作好交叉配血试验，备一定数量的血。 凡有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血的，均应在术前予以纠正。 （3）预防感染 防止感染的重要环节： 手术前提高病人的体质，预防感染。 病人在手术前不与罹患感染者接触。 杜绝上呼吸道感染者进入手术室。 严格遵循无菌技术原则。 手术操作轻柔，减少组织损伤。 （预防性应用抗生素） ①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术 ②肠道手术 ③操作时间长、创面大的手术 ④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长 ⑤癌肿手术 ⑥涉及大血管的手术 ⑦需要植入人工制品的手术 ⑧脏器移植术 （4）热量、蛋白质和维生素 术前准备、手术创伤和术后饮食限制，不仅使消耗增加，而且会造成热量、蛋白质和维生素摄入不足，影响组织修复和创口愈合，削弱防御感染的能力。 （5）胃肠道准备 成人术前12小时开始禁食、4小时禁止饮水。 胃肠减压。 胃肠道手术者，术前1～2日开始进流质饮食。 幽门梗阻的病人，进行洗胃。 对一般性手术，术前一日应作肥皂水灌肠。 结肠或直肠手术，术前一日晚上及手术当天清晨清洁灌肠或结肠灌洗。 并于术前2～3天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。 （6）其他准备 术前夜可给予镇静剂，以保证良好的睡眠。 如发现病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况，即应延迟手术日期。 施行盆腔手术或手术时间较长，还应留置导尿管。 如果病人有可活动义齿，应予取下。 二、特殊准备 对手术耐受力不良的病人，除了要作好一般的术前准备外，还需根据病人的具体情况，作好特殊准备。 1、营养不良 该类病人常伴有低蛋白血症，常与贫血、血容量减少同时存在，耐受失血、休克的能力降低。 低蛋白状况可引起组织水肿，影响愈合。 抵抗力低下，容易并发感染。 血浆清蛋白在30～35g/L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正； 如果低于30g/L，则需通过输入血浆、人体白蛋白以便较短时间内纠正低蛋白血症。 2.脑血管病 围手术期卒中1%,心脏手术2～5％。 80％发生在术后。 危险因素：老年、高血压、冠心病、糖尿病、吸烟等。 近期有脑卒中者择期手术应推迟2～6周。 3、心血管病 血压在160/100mmHg以下，可不必作特殊准备。 血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应选用合适的降血压药物，使血压平衡在一定水平，但并不要求降至正常后才作手术。 心脏病人术前应与麻醉医生及内科医生进行沟通评价处理。 4、肺功能障碍 术后肺部并发症和相关的死亡率居第二