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NSTE-ACS多支血管病变靶血管的判定 解放军总医院心内科 陈韵岱 教授 NSTE-ACS的病理机制 冠脉易损斑块 斑块局部破裂 血小板聚集及白色血栓形成 血管腔间断或部分闭塞 NSTE-ACS 阿司匹林/氯吡格雷/肝素/硝酸酯/倍他乐克 高危 低危 侵入治疗 保守治疗 即刻（＜2.5h） PCI (IIa / B) 早期（＜48h） PCI (I/A) PCI+GPIIbIIIa受体拮抗剂 PCI+持续GPIIbIIIa受体拮抗剂 PCI+临时GPIIbIIIa受体拮抗剂 药物治疗 早期非介入 评估 NSTE-ACS的治疗策略 ESC PCI Guidelines 2005 NSTE-ACS的治疗策略选择 保守治疗 PCI ？ 有创评估和PCI可以明显降低NSTE-ACS高危患者的长期死亡率 早期介入治疗的获益明显大于风险 2007年ACC/AHA/SCAI NSTE-ACS的PCI指南 高危患者（包括顽固性心绞痛、心肌酶升高、心电图ST段严重压低、血流动力学及心电不稳定等），强调早期积极介入治疗 多支病变患者心功能良好和非糖尿病患者是介入治疗的I类适应证 单支病变及多支病变PCI是否优于药物保守治疗取决于病变血管支配的心肌范围，位于前降支近段病变或靶血管支配范围较广时，PCI是IIa适应证 2007年ACC/AHA/SCAI 多支病变PCI尚存争论的 问题 先处理哪一支？ 完全血运重建还是非完全血运重建 糖尿病患者如何选择 与外科搭桥临床预后的比较如何 长期应用的迟发再狭窄问题 关于靶血管的选择 三支病变的 NSTEACS PCI围手术期风险评估 (Euroscore-risk/Syntaxscore-complex lesion) 首选外科 PCI 依据病人临床情况 不稳定 先处理罪犯血管 再评价其他病变 分段PCI 稳定 先处理最复杂，难度大的病变 完全血运重建，手术成功 如失败，或杂合治疗 CABG 成功 心电图----最简单、最常用的方法 静息心电图 ST-T动态变化 心电图相应导联的变化可以定位相应心肌节段的缺血性改变， 根据冠脉血管供应的区域可以推测NSTE-ACS的靶血管 冠脉血管与心电图的对应 LM LAD LCX RCA 左室大部 I,avL,V1-6 前壁/前间隔/心尖部/下侧壁 高侧壁/左室隔面 左室隔面/后间隔/右室 V1-3,V4-6,V5-8 I,avL,V8,II,III,avF II,III,avF → ← → → → ← ← ← 冠脉造影的病变特点 血栓病变 狭窄程度 斑块特征:溃疡、夹层、血栓影像 易损斑块的确认有赖于IVUS或OCT等检查结果 病例1: 靶血管是RCA？LAD？ RCA近段管壁不规则，最狭窄处约85％，远端100％闭塞，LAD近段100％闭塞， LCX无狭窄 。　 病史资料 中年男性，胸闷2年,加重1周入院，药物不能控制 高血压、肾功能不全、肾移植病史 无心肌梗死病史 Cr 2.55mg/dL，CK－MB正常 心功能II级 静息与发作比较 心电图： II,III,avF ST段压低0.1mV, T波倒置；V3-6 T波低平 入院诊断：冠心病 不稳定性心绞痛 肾移植术后 肾功能不全失代偿期 肾性高血压 关于靶血管的选择 三支病变的 NSTEACS PCI围手术期风险评估 (Euroscore-risk/Syntaxscore-complex lesion) PCI 依据病人临床情况 不稳定 先处理罪犯血管 再评价其他病变 分段PCI 完全血运重建，手术成功 结果分析及处理原则 UA 靶血管：心电图－下壁－RCA 造影同时提示LAD 呈CTO改变 处理： CABG相对禁忌（肾衰）,病人拒绝CABG PCI－造影剂问题-分阶段-先处理哪一支 处理RCA的理由有三(1)此次罪犯血管(2)如LAD不能开通有充分的侧枝(3)肾功能对造影剂应用的限制 PCI－RCA LAD近段闭塞，LAD供血区大，影响左室功能，一周后再对LAD行PCI 随访 术后复查BUN 31.8mg/dL,Cr 1.76mg/dL，尿量正常 胸闷缓解 心功能：EF 50% PCI一年后死于肾功能衰竭 病例2 LM末端及LAD开口狭窄60％，D1开口90％狭窄， LAD中段D2分叉处70％狭窄，D2开口80％狭窄， LCX近段OM分叉后狭窄60％， RCA近段完全闭塞，可见LCA向RCA的侧支循环 病史资料 男性，41岁，半月前外院诊断NSTEMI， 给予药物治疗，有活动后胸痛发作 既往高血压 、糖尿病病史 心电图：II,III,avF, T波倒置；V2-6