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第四节　痞证证治 《伤寒论》中痞的概念： 1、症状名，指胀闷窒塞感。如“心下痞”。 2、证候名，即“痞证”，以“心下痞”为主症的一类证候。 3、病机，指气机阻塞不通，又称“气痞”。 4、体征，指腹部肿块，又称“痞块”。 一、痞证的病因病机 151、脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。 153、太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。 提要：痞证的成因、主症及病机 痞证的成因：表证误下，病邪入里。 痞证的主症：心下痞，按之濡。 痞证的病机：“气痞”。 1）表邪入里，阻遏气机。 2）无有形实邪结聚。 二、热痞证治之一－－大黄黄连泻心汤证 154、心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 大黄二两 黄连一两 上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。 林亿：“……恐是前方中亦有黄芩，……” 提要：大黄黄连泻心汤证—热痞 主症：心下痞，按之濡。发热，便干，口苦，目赤，咽红，咽痛，舌红，苔黄，脉数。 病机：病邪入里化热，郁于上中二焦，气机受阻。 治法：清热泻火 方药：大黄黄连泻心汤 大黄黄连泻心汤 药物组成： 大黄 黄连 黄芩 特点： 1）相辅相成，药力集中； 2）药量较轻； 3）不用煎煮，开水泡服。 二、热痞证治之二－－附子泻心汤证 155、心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。 大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁 上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。 提要：附子泻心汤证 ——热痞兼轻度阳虚 主症：心下痞——热痞——局部 恶寒汗出——阳虚——全身 病机： 热郁中焦，气机受阻，兼轻度全身阳虚 治法：清热泻火兼温阳 方药：附子泻心汤 特点： 1）相反相成，邪正兼顾；2）泡服与煎汁结合。 三、寒热夹杂痞证治 149、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 半夏泻心汤方 半夏半升，洗 黄芩 干姜 人参 甘草炙，各三两 黄连一两 大枣十二枚，擘 三、寒热夹杂痞证治 157、伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。 158、伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。 提要：小柴胡汤误下后的变证及寒　　　热夹杂痞证治 1、小柴胡汤误下后的变证： 1）仍是小柴胡证——可战汗而解 2）结胸——大陷胸汤 3）痞证——泻心汤 2、寒热夹杂痞 半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤 提要：寒热夹杂痞 主症： 半夏泻心汤证——心下痞；干呕或嗳气；下利伴肠鸣（以痞满为主） 生姜泻心汤证——心下痞硬；干噫食臭；腹中雷鸣，下利（以肠鸣为主） 甘草泻心汤证——心下痞硬而满；干呕心烦不得安；下利、日数十行，谷不化，腹中雷鸣（以下利频繁为主） 提要：寒热夹杂痞 病机： 半夏泻心汤证—— 表证误下，病邪入里，寒热错杂，虚实夹杂，脾胃升降失司 生姜泻心汤证——水气明显 甘草泻心汤证——气虚较重 提要：寒热夹杂痞 治法：辛开苦降，和胃消痞 方药： 半夏泻心汤 1）祛邪（温凉并用，辛开苦降） 黄芩、黄连——清热泻火 半夏、干姜——温散寒邪 2）扶正 人参、甘草、大枣——益气和中 提要：寒热夹杂痞 生姜泻心汤 半夏泻心汤，干姜减量，加四两生姜 ——化水气 甘草泻心汤 半夏泻心汤，甘草加量 ——补中气 四、痞证的鉴别 150、太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。 152、太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。 156、本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。一方云，忍之一日乃愈。 提要：痞证的鉴别及相应辨治 1、结胸——以心下硬痛为主症 2、悬饮——十枣汤证 3、蓄水——五苓散