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护理书写内容 眼科2013年7月科室培训 主讲人：丁晓婧 2002年《医疗事故处理条例》的颁布，确立了护理记录是病历的重要组成部分，作为法律性文件为护患双方提供法律保护及举证依据。 2010年3月卫生部新的《病历书写基本规范》出台，我院根据病历书写基本要求:取消了一般患者护理记录单，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，增加了手术清点记录和交班报告记录。 2011.01月青海省卫生厅转发《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》修改了部分内容，现将我院护理文件的记录进行了规范，下面和大家共同进行学习。 一、基本要求 二、护理文件及书写要求 三、护理记录中常见的问题 四、对策 护理文件主要包括体温单、医嘱单、交班报告记录、危重患者护理记录单和手术清点记录单、健康教育计划、新生儿护理记录等。 一、 基本要求 1、护理文件的书写要客观、真实、准确、完整、及时、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断。 2、 文字工整，字迹清晰，语句通顺，避免重复，标点符号正确，使用中文，通用的外文缩写和医学术语，使用规定的点、线、圈，各栏目填写完整，书写者签全名。 3、书写过程中出现错别字，用原色笔双横线划在错别字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期，修改人签名。如（2013-05-28 XXX）修改1处不超过2个字，1页不超过2处，当时需修改的文字在修改人签名后连续书写，不得以刮、粘、涂等方法去除或掩盖原来的字迹。 4、实习生或试用护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅、修改，加签全名，进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。 5、护理文件记录应在患者入院后按要求完成。 二、护理文件及书写要求（一）体温单 体温单分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。以护士填写为主。 内容包括：姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、身高、住院周数，药物过敏，特殊管理药品等。 具体要求如下： 1、眉栏项目及页数用蓝黑钢笔填写，住院日期首页第1日应填写年-月-日（如：2013-05-06）其次只填写月-日（如05-12）如在7天中遇到新的月份或年度，则应填写月-日或年-月-日。数字一律用阿拉伯数字表示（不要写元月）。 2、填写手术日期或分娩日期，以手术或分娩次日为手术(分娩)后第1日，连续填写14天。如在14天内进行第2次手术，则用分子式表示，第1次手术天数为分子，第2次手术天数为分母，以此类推。 3 、住院天数：自入院当日开始记数，直至出院。 4、在40-42℃横线之间相应时间格内用红钢笔竖写入院、手术回房、分娩、转科时间和外出请假、出院、死亡等，用中文数字（一二等）填写时、分。 5 、体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法参照《青海省临床护理文书书写规范》有关章节。 脉搏为红“实心点”，心率为“红圈”,相邻之间以红线相连，脉搏短绌： （脉率低于心率）心率与脉搏之间用红笔画直线。常见于心房纤颤。 呼吸用红色笔以阿拉伯数字记录。使用呼吸机患者以 表示，在体温单记录呼吸栏内顶格用黑笔画 . 6、新入院、手术（分娩）患者每天测体温、脉搏、呼吸4次（1—7—13—19） ，连续三天；一般患者（体温正常）每天14:00测体温、体温、脉搏、呼吸1次。 发热38℃以下至37.2℃患者每日测体温、脉搏、呼吸4次，体温38℃以上者（≥38℃）每4h测量1次，正常后三日内每天测体温、脉搏、呼吸2次。外出患者的上次体温与下次体温相连。 7、底栏各项均用蓝黑钢笔填写，以阿拉伯数字记录每天大便次数、24h出入液量（ml）、体重（kg）、血压（mmHg）、引流量（ml）、身高（cm）等。（新入院患者当日测量身高记录即可） 8、大便末解以“0”表示，灌肠以“E”表示，灌肠后解便以“1/E”表示，大便失禁以“X”表示。 9、每日07：00护理记录单上统计总结的24小时入量、出量分别记录在体温单上前一日相应下午栏内。（入院第一天不足24h的按实际时间记录在体温单上） 10、 新入院患者应测体重，住院期间每周测量体重一次，记录在当日相应栏内。因病情限制不能测体重者，在体重栏内填上“平车”、“卧床”等，具体入院方式和有特殊体位说明的记录在（危重）患者护理单上和交班报告上。 11、新入院、转入、手术后及分娩患者应测血压并记