病历书的写规范归纳总结.doc

病历书写规范有关要求及重点归纳总结 目录 一、基本要求 一般要求 对书写时间的要求 对病历中签字的要求 二、病历书写格式与内容要求 1、入院记录 2、病程记录 3、有关下医嘱后病程记录书写要求 下病危医嘱 下特殊诊疗（即有创操作）医嘱 下会诊医嘱 下手术医嘱 下输血医嘱 下介入、导管置入等医嘱 4、医嘱记录 5、出院记录 6、院感调查表 7、其他内容要求 三、首页填写要求 四、病历排列顺序 五、病历质量评定标准 六、病历中需使用红笔处 一、基本要求 1、一般要求 病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。 各种记录开始皆应顶格书写。 包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。 使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。 病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。 经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。 2、对书写时间的要求 1）入院记录：24小时内完成 2）首次病程录：8小时内完成 3）入院诊断：48小时内完成 4）抢救记录：抢救后6小时内完成 5）修改病历：72小时内完成 6）长期医嘱：有效时间24小时以上 7）临时医嘱：有效时间24小时以内 8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论 9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结 10）手术记录：术后24小时内完成 11）术后首次病程记录：手术后即时书写 12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。 13）接班记录：接班后24小时内完成 14）转入记录：接班后24小时内完成 15）出院记录：出院后24小时内完成 16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟 17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写 18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内 19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效 20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准） 21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。 22)有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写 23)主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成（现要求主治24小时内首次查房，主任在48小时内首次查房） 24）24小时内入、出院记录应在患者出院后24小时内完成。 25）24小时内入院死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。 3、对病历中签字的要求 1）上级医师修改病历用红墨水笔签名。 2）特殊检查、特殊治疗、手术实验室性临床治疗，对需取得患者书面同意方可经行的医疗活动等，应当由患者本人签署知情同意书（以本人签字或手印为证，注明何侧哪一指）。不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。患者因病无法签字时应当由其授权的人员签字。（近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字，为抢救患者，在法定代理人或近亲属，关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字，代签者应注明与患者关系。）为抢救患者，法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 3）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书，并及时记录，代签字者应注明与患者关系。 4）初步诊断写在入院病历末页中线右侧由书写入院病历或入院记录者签名，写上日期时间。 5）入院诊断患者住院后48小时内，主治医师或上级医师第一次检查患者所确定的诊断，必须在入院后48小时内完成，签名并注明日期时间，写在入院病历或入院记录中线左侧。 6）修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）上级医师用红笔做出修正诊断，记录于病史末页中线左侧、入院诊断的下方，并签名，注明日期、时间。 7）实习医师、试用期医师、执业助理医师书写的各项记录（即病程记录），应当经过本医疗机构合法执业的执业医师审阅、修改并签名，日期、时间。上级医师有权利和义务修改下级执业医师书写的各种记录并签名，一律用红墨水笔，在审查修改应保持原记录清楚可辨，并在签名的右下角注明修改时间，原则上修改应在72小时内完成。 8）长期医嘱：医师签（开医嘱者）；临时医嘱：医师签（开医嘱者）。 9）日常病