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护理安全 护理安全质控小组 ?患者身份识别 ?护理不良事件 原因分析 通过检查调研，对 ， ， 进行分析，找出可能影响护士身份识别执行不到位的相关因子，制定并完善我院对患者身份识别、核对的规范化制度及流程。 护理人员、 工作方法、 设备、材料、 环境、安全 原因分析 确立查对制度 识别患者身份 　 杜绝因患者身份识别错误造成医疗、护理错误事件 进行各种采血、给药、输液、输血、手术及实施各种各项检查介入与有创诊疗时，必须严格执行查对制度，至少同时使用两种识别患者身份的方法 两种核对患者身份的方法 核对床号姓名? 1.在给患者进行各项操作前,询问患者全名时，由患者说出自己的姓名（你叫什么名字？），不得直接称呼患者姓名而获得患者的应答。 2.如无法回答时由家属代为回答确认。杜绝仅以患者的床号或房间号来确认其身份。 核对腕带? 1.对昏迷病人，认知障碍病人，实施手术病人，在诊疗活动中必须使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。??? 2.在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、儿科病区等科室必须使用“腕带” 辨别病人。 给药 输血 输血核对流程 防范不良事件，保障护理安全 定义、 分级 不良事件种类、流程 案例分析 一、定义 不良事件（medical adverse event) 是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦和负担并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 不良事件包括可预防的和不可防的两种。 二、分级 医疗安全不良事件按事件的严重程度分4个等级 Ⅰ级事件（警告事件）—非预防的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）—在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）—虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完成康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）—由于及时发现错误，但未形成事实。 护理不良事件相关表格 医院安全（不良）事件报告表.doc 三、常见护理不良事件种类 （一）输血 ＊输血前检验项目未执行 ＊未输入 ＊血型错误 ＊配型错误 ＊输血错误患者 ＊记录错误 ＊其它 四、常见护理不良事件种类 （二）静脉输液外漏／渗出 ＊导管脱落 ＊三通方向错误 ＊导管断裂 ＊导管闭塞 ＊ 连接错误 ＊ 导管内异物 ＊未连接 ＊混入空气 ＊ 错误泵速 ＊其它 四、常见护理不良事件种类 （三）错误获取 ＊延迟 ＊ 患者自带药品 ＊遗忘 - 忘服 ＊行动在先、未通告 - 忘注射 ＊其它错误行动 -自带药品用完 - 带药未告知医师 - 其它 ＊患者自动出院 ＊患者自行留宿院外 ＊未告知院方的其它行动 四、常见护理不良事件种类 （四）生活护