全喉切除术后咽瘘的治疗现状.docVIP

全喉切除术后咽瘘的治疗现状 熊1军金日群刘芳彭韶平 籍南医学院赣南医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈 外科 关键词： 全喉切除术;咽瘘;治疗; 国内的相 关报道发生率为8%~35%U1,国外为2%~35%位1。术后一旦发生咽瘘，不仅会增 加患者术后的恢复时间、住院时间、术后开始经口进食的吋间及影响进一步的治 疗，而且还会大大增加患者的精神、心理和经济负担，严重影响患者的生活质 量。目前临床上对于咽瘘的治疗主耍包括保守治疗和手术修补。虽然治疗方式不 同，但是治疗的最终目的都是为了促进咽瘘尽早闭合，减少咽瘘对患者造成的 不利影响。为此，本文就全喉切除术后咽瘘治疗策略的选择做一简要综述。 1保守治疗 保守治疗是目前临床上最常用的一种治疗咽瘘的方法，它适用于：（1）瘘门直 径＜2cm者；（2）无其他基础疾病，如糖尿病，肝脏疾病，低蛋白血症等；（3） 术前未接受过放化疗；（4） 1~11期肿瘤且无淋巴结及远处转移；（5）全身状况 较差不能耐受手术的患者。同时满足上述前4条的患者行保守治疗后，咽瘘大多 可白行闭合。目前临床上对于咽瘘的保守治疗主要是控制感染的同时加强换药。 1.1填塞，加压包扎，加强换药 对于咽瘘的保守治疗，既往原则上是要保持瘘腔的干燥，所以常采用填塞窦腔 的方法来阻止唾液渗入。而关于填塞纱条的选择，则可视咽瘘的情况而定。对于 渗出较多的创面可选用凡士林纱条，凡士林纱条具有润滑作用，可引流伤口的 渗液，同吋还可以刺激肉芽生长，防止发生粘连;对于渗出较少的创面选用优锁 纱条，优锁纱条是漂內硼酸溶液浸泡之后的纱条，敷在肉芽生长不良的创面， 有利于腐肉的吸收和肉芽的生长;而对于有明确感染征象的创而可选用雷佛奴尔 纱条，雷佛奴尔（乳酸依沙吖啶）是一种外用杀菌防腐剂，对革兰阳性菌及少 数革兰阴性菌，尤其对链球菌有较强的抑制作用，而且其毒性低、无刺激，但容 易和创面发生粘连，换药吋需用生理盐水充分浸透雷佛奴尔纱条m。然后再予 以加压包扎，保持敷料干燥，定期换药，同时加强抗感染治疗，做好门腔卫生 护理，加强营养。一般瘘口都能自行愈合。 1.2湿性敷料治疗 以往为了保持窦腔干燥而釆取的填塞方法常会使创面局部发生脱水而阻碍上皮 细胞的爬行，从而延长瘘的愈合时间。龚顺敏等m运用藻酸盐敷料填塞窦腔， 咽瘘愈合的时间较以往的换药方法明显缩短。藻酸盐是一种天然多糖，藻酸盐敷 料能够吸收大量渗出物，营造湿性环境，软化坏死组织，促进创面愈合。但是单 纯藻酸盐敷料促进创面愈合的能力有限，赵晨等包1运用藻酸盐敷料联合水凝胶 治疗咽瘘，闭合时间明显缩短。水凝胶也是一种湿性敷料，它在创造湿性环境的 同时可使创面的坏死组织软化和分离，换药时不易损伤到新生的肉芽组织。所以, 这种湿性敷料治疗的方法显示湿性环境可能较干性环境更有利于咽瘘的愈合。 2手术修补 手术修补适用于：（1）保守治疗〉6周咽瘘不闭合；（2）伴有其他基础疾病，影 响术后咽瘘愈合及增加感染风险，如糖尿病、肝脏疾病、低蛋白血症等；（3）术 前接受过放疗，颈部组织损伤较大；（4）瘘IJ直径＞2cm，保守治疗一般很难闭 合者；（5）术前行气管切开，感染风险增加；（6） II期以上肿瘤或（和）伴冇淋 巴结及远处转移；（7）术屮同期行双侧颈淋巴结清扫，术后颈部组织损伤较大， 血供较差；（8）通过瘘腔可见颈部重耍血管，避免血管损伤；（9）全身状况较好 能耐受手术。对于同时满足（9）及（1） ~ （8）中任意一条的患者，咽瘘的闭合 通常需要进行手术修补，若患者同时伴有其他基础疾病，在手术修补前后均需 控制好相应指标。而采取何种手术修补方案，也需要参考多个方面的情况来综合 选择。 2.1局部加强缝合 对于行保守治疗后咽瘘长期不闭合（时间超过6周）且全身情况较差不能耐受 手术的患者，可以釆取局部加强缝合的方法来促进咽瘘闭合拉1。拆除切U缝线 后敞开瘘口，去除局部坏死组织，换药待创面出现健康的肉芽组织后，再缝合 瘘门和皮肤。通过局部加强缝合可以明显缩短咽瘘闭合的时间，但是这种加强缝 合必须是在创面有新鲜肉芽生长的基础上冰能进行。 2.2皮瓣修补 对于需要手术修补才能闭合的咽瘘来说，皮瓣修补是目前最常用的一种修补咽 瘘的手术方案，0前常见的修补皮瓣主要包括局部皮瓣、带蒂皮瓣和游离瓣。而 每种皮瓣的适用条件也不尽相同。 2. 2.1局部皮瓣修补 由于局部皮瓣位罝靠近瘘口，取材方便，且和颈部皮肤组织的组织构成和颜色 相近，术后外观上比较容易接受，所以越来越受到临床医生的关注。虽然局部皮 瓣修补在咽瘘的闭合中无论是在效果上还是术后的外观上都有较大的优势，但 是受到局部皮瓣取材的限制，此法的应用范围有限，它的适用条件为：（1）相 对较小的咽瘘，瘘口直径＜3cm; （2）咽部黏膜和颈部皮肤缺损较少；（3）术前未 接受放化疗，由于术前接