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行 动 计 划 我们怎么知道自己正在向愿景靠近，我们该用什么来衡量，靠谁，怎样来衡量，什么时候？什么样的措施有助于成功？ 要达到(期望的)成果，我们必须要做什么？谁必须在什么时候去做？ 愿景 成果 任务 我们的工作有助于实现我们期望的结果吗？我们是否已经致力于 所有的主题？从我们计划好的工作里是否会产生一些意料之外的 结果 ? 交 流 询问和自我主张 理解心智模式 共同愿景 系统思考 期望 帮助 信 任 安全网 开 放 诚实 关心 相互依靠 团队学习 （软件） 更好的产品 （硬件） 个 人 转 变 O 遵守时间 的重要性 互动 效果 （重量） 互动效果 （严酷） S NVH 问题 快速修复 S O 基本 问题 快速修复 （增加轮胎 压力） S O 遵守时间 的重要性 用NVH进行 交流 S O S 通过地盘 进行交流 愿意交流 愿意交流 B4 B2 R2 R3 R4 B3 B1 R1 O S S S O S S R5 组 织 拥 塞 远 程 电 信 会 议 事 记 85年1月 伯伊斯乐雷(Boisjoly)发现了在运载火箭的O环上发生的严重腐蚀现象。发射时温 度为50度，是到目前为止最低的温度。 85年3月 在莫顿聚硫橡胶公司(MTI)进行的初步实验结论为这些O环在低温情况下同样不能适用。 85年4月 到目前为止最为严重的O环故障——是发生在火箭发动机喷管的故障，而不是磁场交结处的故障。当时的温度是70度。美国国家航空及太空总署（NASA）要求对火箭结合处进行全面检查。 85年7月 MTI的非正式密封特遣部队开始工作。伯伊斯乐雷警告mgmt.说如果O环问题不被纠正的话，会带来灾难性后果。 85年8月 MTI mgmt. 向NASA汇报了所有的结合处封闭问题。NASA的结论是“这个问题还不至于阻止他们的舰队出发”，并且责令MTI在他们舰队行程中把错误修复。 85年10月 由于管理部门没有给密封特遣部队更多的特权，所以伯伊斯乐雷以及其他MTI工程师们感到非常失望。 86年1月12日 在破纪录的七次推迟后，“哥伦比亚号”火箭升天。 86年1月21日 NASA宣称其正在寻求（除MTI之外）其它的往返火箭发动机喷 管供应商。 86年1月末 由于天气原因，几次推迟“挑战者号”火箭的发射。 86年1月27日 对于1月28日火箭发射日的天气预报表明当天气温为29度。在MTI工程师会议之后，鲍勃?伦德(Bob Lund)建议NASA推迟火箭的发射。NASA要求MTI为其传真具体的支持性数据并参加当晚的电话会议。 事记（接上页） “挑战者号”的发射 最后的电话会议参加者 1986年1月27日 莫顿聚硫橡胶公司 Brigham市, 犹他州 管理层 杰里? 梅森-高级副总裁 乔?吉尔明斯特-太空推机器副总裁 鲍勃? 伦德- 工程副总裁 工程师 罗杰? -近程导弹密封专家 阿尼? 汤普森-近程导弹壳专家 布赖恩? 拉塞尔-近程导弹点火专家 (及其他) 马歇尔太空飞行基地 Huntsville市, 阿拉巴马州 乔治? 哈代- 科学与工程部副主任 贾德森? 洛文顾-太空往返项目副经理 本? 帕沃斯 –火箭推进工程师 约翰? 米勒-近程导弹技术助理 (及其他) 肯尼迪太空基地 卡纳维拉尔角, 佛罗里达州 斯坦利? 雷纳茨-太空往返项目经理 (MFSC) 拉里? 穆洛伊-固体火箭推进燃料经理 (MSFC) 艾伦? 麦克唐纳-总指挥, 固体火箭发动机项目, MTI (及其他) * 8:45 pm - 10:30 pm 10:30 pm - 11:00 pm (美国东部夏令时间) 往返飞行中磁场交结处O环热问题 与温度函数平面图 有问题的飞行 (7) 3 2 1 0 50 55 60 65 70 75 80 STS 51-C *l.O., O环腐蚀, 窜漏或者加热过度 事故 数目 ? ? ? ? ? ? ? 41-B 61-C 41-C STS-2 41-D 61-A 计算出的结合处温度, 华氏温度 往返飞行中磁场交结处O环热问题 与温度函数平面图 有问题的飞行 (7) 3 2 1 0 50 55 60 65 70 75 80 STS 51-C *l.O., O环腐蚀, 窜漏或者加热过度 事故 数目 ? ? ? ? ? ? ? 41-B 61-C 41-C STS-2 41-D 61-A