3胆管癌临床路径及表单.doc

胆管癌临床路径吴吴胆管癌分类肝内胆管癌、肝门部(近端)胆管癌、远端胆管癌胆管中段癌和胆管下段癌手术治疗肝内胆管癌外科治疗包括联合肝切除、肝外胆管切除与淋巴结清扫及有远处转移应考虑姑息治疗。C22.1 胆管癌的疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）术前准备3～6天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、出凝血功能、消化系统肿瘤标志物(AFP、CA125、CA19-9、CEA)； （3）乙肝两对半、肝炎系列，HIV、梅毒等感染性疾病筛查； （4）腹部B超或CT、心电图、胸片； 2.为明确术前诊断，可考虑进一步检查： （1）MRCP、ERCP或PTCD造影、内镜超声； （2）存在心肺基础疾病或者老年体弱病人：术前肺功能、超声心动图检查和血气分析； （3）PET（视患者情况而定）。 （七）预防性抗生素药物选择与使用时机。 按照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知C22.1）拟行胆管癌根治术。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 12-19 天 日期 住院第1天 住院第2~5天 住院第3~6天 诊 疗 工 作 □将“胆管癌诊疗计划书”交给患者 □询问病史及体格检查 □完成住院病历和首次病程记录书写 □开化验单以及检查单 □上级医师查房与术前评估 □初步确定诊治方案和特殊检查项 □上级医师查房 □完成术前准备与术前评估 □根据体检、影像学（CT、MRCP、ERCP、PTCD造影）） 护 理 工 作 □入院介绍 □入院评估 □健康教育 活动指导：无限制 饮食指导：低脂半流或全流 病人相关检查配合的指导 皮肤护理指导（黄疸伴皮肤瘙痒患者） □心理支持 □静脉抽血 □健康教育 饮食指导 疾病知识指导 术前指导 药物指导 □治疗护理 □心理支持 □按需作PTCD或ENBD减黄指导与引流管护理 □健康教育 饮食：术前禁食禁饮 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 □备皮、配血、胃肠道准备等 □术前手术物品准备 □促进睡眠（环境、药物） □心理支持 变 异 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 日期 住院第4～7 天 （手术日） 住院第 5～8 天 （术后第1天） 术前与术中 术后 诊 疗 工 作 □送病人入手术室 □麻醉准备，监测生命体征 □施行手术 □保持各引流管通畅 □解剖标本，送病理检查 □麻醉医师完成麻醉记录 □完成术后首次病程记录 □完成手术记录 □向患者及家属说明手术情况 □上级医师查房 □观察病情变化 □观察引流量和性状 □检查手术伤口，更换敷料 □分析实验室检验结果 □维持水电解质平衡 □评估镇痛效果（视情况） □住院医师完成常规病程记录 医 嘱 长期医嘱： □胆管癌常规护理 □I或Ⅱ级护理 □禁食 临时医嘱： □麻醉诱导前30min使用抗生素 □液体治疗 □相应治疗（视情况） 长期医嘱： □胆管癌根治术后常规护理 □I级护理 □禁食 □心电监护 □常规喷喉 Bid □记录24h出入总量 □胃管接负压瓶吸引并记量（根据手术情况决定） □腹腔引流管接负压吸引并记量 □胆肠支架管或U型引流管接引流袋并记量 □尿管接尿袋 □制酸剂 iv Bid □化痰药 □预防性抗生素使用 □中心静脉测压 Q8h 临时医嘱： □液体治疗 □吸氧 □急查血常规和血生化 □明晨急查血常规、生化和肝功能 长期医嘱：（见左列） □患者既往基础用药 □肠外营养治疗 临时医嘱： □葡萄糖液和盐水液体支持 □肠外营养支持（根据患者和手术情况决定） □伤口换药 □明晨查血常规、生化和肝功能等 护 理 工 作 □术晨按医嘱清洁肠道、停留胃管、尿管 □健康教育 饮食指导：禁饮禁食 指导术前注射麻醉用药后注意事项 □安排陪送病人入手术室 □心理支持 □术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动 □按医嘱吸氧、禁食、禁饮 □密切观察患者病情变化 □疼痛护理 □生活护理（I级护理） □皮肤护理 □管道护理及指导 □记录24小时出入量 □营养支持护理 □用药指导 □静脉抽血（遵医嘱） □