[基础医学]意识障碍的评估与护理.ppt

意识障碍的评估与护理 九病区　张竹丹 概述 意识障碍是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱，为临床常见症状之一。是指人对周围环境以及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。一种以兴奋性降低为特点，表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（包括浅昏迷、中昏迷、深昏迷）； 概述 另一种是以兴奋性增高为特点，表现为高级中枢急性活动失调的状态，包括意识模糊定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱等。 意识障碍的程度或类型 根据意识障碍程度，临床上表现嗜睡、昏睡、昏迷。主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼唤其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。 意识障碍的程度或类型 1）嗜睡是意识障碍早期表现，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，常见于颅内压增高的病人。 2）昏睡处于较深睡眠，较重的疼痛或语言刺激方可唤醒，模糊的作答，旋即熟睡。 意识障碍的程度或类型 昏迷是意识水平严重下降，是一种睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。患者的起病状态、症状体征可能提示昏迷的病因，例如，突然起病的昏迷常提示为血管源性，特别是脑干卒中或蛛网膜下腔出血；数分钟至数小时内，由半球体征如偏瘫、偏身感觉障碍或失语等迅速进展至昏迷是颅内出血的特征； 意识障碍的程度或类型 较缓慢（数日至一周或更长）出现的昏迷可见于肿瘤、脓肿、脑炎或慢性硬膜下血肿等；先有意识模糊状态或激越性瞻望、无局灶性体征的昏迷可能由于代谢紊乱或中毒所致。临床可分为浅、中、深昏迷。 意识障碍的程度或类型 此外，不严重的意识下降可导致急性意识模糊状态或谵妄。 急性意识模糊状态：表现嗜睡、意识范围缩小，常用定向力障碍、注意力不集中，错觉可为突出表现，幻觉少见。以激惹为主或困倦交替，可伴心动过速、高血压、多汗、苍白或潮红等自主神经改变，以及震颤、扑翼样震颤或肌阵挛等运动异常，见于癔病发作等。 意识障碍的程度或类型 谵妄状态：较意识模糊严重，定向力和自知力均障碍，不能与外界正常接触，常用丰富的错觉、幻觉、形象生动逼真的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为。急性谵妄状态常见于高热或药物中毒，慢性谵妄状态见于慢性酒精中毒。 意识障碍的程度或类型 去大脑皮质状态 为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。 去大脑皮质状态 患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。 判断意识障碍的标准 定向力障碍：表现为时间、地点、人物定向不准确，以时间定向最早出现。严重时自我定向丧失，即不能正确地回答自己的姓名、年龄、职业。 感觉阈限增高：对外界事物的感知发生不同程度的困难或紊乱，严重时完全不能识辨或感知，有的病人出现意识范围狭窄。 判断意识障碍的标准 精神活动紊乱：有的病人出现幻觉、思维不连贯、抽象、分析、综合、计算、理解等能力丧失，情感不稳定，行为凌乱。 记忆障碍：病人在意识障碍过程中的经历，恢复后部分或完全遗忘。 判断意识障碍的标准 1.感染性疾病所致昏迷 一般有发热，发病急，血液培养可能找到病原体，血清学检查则可发现特异性抗体或抗原。颅内感染时常有脑膜刺激征，脑脊液检查有诊断意义。 意识障碍的判断 2.颅内疾病所致的昏迷 发病急，症状重，如脑出血可很快进入昏迷，而且可有明显的肢体瘫痪。蛛网膜下腔出血有剧烈头痛，脑脊液为血性。脑栓塞和血栓形成可出现明显局灶性症状，如偏瘫或单瘫。颅脑损伤的诊断则依据肯定的头颅外伤史。脑CT和MRl有诊断意义。癫痫病人出现昏迷多在癫痫持续状态时，病人过去有癫痫发作史，而且往往出现于突然停药之后。 意识障碍的判断 3.代谢障碍或内分泌疾病引起的昏迷 发病缓慢，病程较长，呼出的气味有提示诊断意义，如肝昏迷的肝臭味、尿毒症的尿臭味、酮症酸中毒的酮臭味等。相关脏器的功能检查可提示脏器处于衰竭状态。 意识障碍的判断 4.心源性昏迷 病人有心脏病史，血压和脉搏多有异常，心电图检查有诊断意义。 意识障碍的判断 5.中毒或其他意外事故引起的昏迷 多发生于特殊环境条件下，而且发病多急骤。发病过程对诊断有重要参考价值。常有提示诊断的体征，如颠茄类中毒瞳孔扩大，吗啡类、氯丙嗪、有机磷中毒瞳孔缩小，呼出气体的酒味提示乙醇中毒，大蒜味提示有机磷中毒，苦杏仁味提示苦杏仁中毒等。 意识障碍的判断 6.精神药物所致的昏迷 精神药物过量或中毒可以引起明显的意识障碍。 7.癔症性昏睡 在精神因素刺激下发病，仔细检查易与真