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第四节　呼吸内科门诊记录 　　门诊记录（一） 　　姓名　林长生　性别　男　年龄?68岁　门诊号 911207 　　初诊记录 　　1991-12-7　患者反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。 　　患者自1970年始，每年冬季咳嗽、咯痰发作7～10天即可好转，每年发作数次。1980年以来逐渐加重，每次发作持续3个月以上，天气转暖始缓解。上楼、干重活时有气急感。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿，且静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后症状又发作。 　　体检　体温36.1,脉搏104/min，呼吸32/min，血压12/8kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇、指端发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中，边缘钝，脾未触及。双下肢凹陷性浮肿。 　　检验　血像　白细胞计数11×109/L，中性80%。 　　胸透?提示慢性支气管炎，两下肺感染，肺气肿。 　　处理　住院 　　初步诊断 　　1.慢性支气管炎急性发作 　　2.慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 　　3.慢性肺源性心脏病，心力衰竭 李斌 　　出院小结 　　1992-1-5　患者男性，68岁，上海越剧院退休琴师，因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，诊断为慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭及心力衰竭，于1991-12-7入院。胸片示两肺透亮度增加，纹理增多，紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。血气分析：pH7.31,PaOkPa,PaCO28.6kPa,BE-2.8mmol/L。心电图：肺性P波，电轴右偏，右室肥大。痰培养3次阴性。肝、肾功能正常。胆固醇4.66mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，尿、粪常规正常。经青霉素、链霉素、超声雾化、利尿剂等治疗，患者咳嗽、咯痰减少，心悸，气急好转，肝回缩至肋下2cm，食欲进步，下肢浮肿消退。今日出院回家休养。住院29天。 　　出院诊断 　　1.慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭，肺功能级；慢性肺源性心脏病，心力衰竭，心功能级 　　2.胃下垂 　　3.前列腺肥大 　　4.缺齿 　　嘱咐 　　1.谨防受凉感冒 　　2.继续服用盐酸溴己新（必漱平）16mg 3/d;氨茶碱0.1g ?3/d；棕色合剂10ml 3/d 　　3.门诊随访 罗兴文/张振玉 　　复查、随访记录 　　1992-3-5?患者出院二月，自觉咳嗽、咯痰减少，心悸、气急好转，食欲进步，未曾受凉感冒，并继续服用必漱平，氨茶碱药物，症状未见加重。 　　检查　体温36.3,脉搏82/min，呼吸20/min。神清，精神平和，口唇、指端发绀轻度，颈静脉怒张不明显，肝颈静脉回流征弱阳性，两肺上部干罗音甚少，两肩胛区未闻湿罗音。心尖搏动剑突下不明显。肝肋缘下1cm，脾未触及。 　　处理 　　1.继续注意休息，谨防受寒感冒 　　2.化痰镇咳药剂可间歇服用 　　3.三月后复查X线胸片及心电图 　　4.门诊随访 李斌 　　门诊记录（二） 　　姓名　刘健民　性别 男　年龄 56岁?门诊号 920620 　　初诊记录 　　1992-6-20　阵发性呛咳1月，痰中带血2周。 　　患者自一月前起无诱因出现阵发性呛咳，咯少量白色粘痰，咳剧时感气憋、胸闷，服用“咳快好、棕色合剂”等药，症状未缓解，且渐加重。近2周间断见痰带有鲜红色血丝或血块。但未见大口咯血。无发热、盗汗，无胸痛，无声嘶。近日感乏力，体重无明显下降。大、小便正常。 　　30年前曾患“肺结核”，已愈。过去无咯血史。吸烟600支/年。 　　体检　一般情况尚好，BP14/10kPa，P76/min，检查合作，无声音嘶哑，全身无黄染，颈部锁骨上及腋窝浅表淋巴结未触及，头面部无发绀、肿胀，颈静脉无怒张、气管居中，两侧胸廓对称，无压痛，右上肺呼吸音减低。心、腹正常。轻度杵状指，四肢关节无肿胀。 　　处理　　拟诊 　　1.X线胸片检查　　?咯血，原因待查 　　2.痰找瘤细胞×3　　支气管肺癌？ 　　3.痰找耐酸杆菌×3 　　4.支气管镜检查 　　5.安络血5mg　3/d，8号止血粉3g　3/d ?李斌 　　复诊记录 　　1992-6-26?患者仍有呛咳，间歇性痰中带血，胸片示右肺门一约3×4cm块影，分叶状，边界不清，周边可见细小毛刺。痰中找到瘤细胞2次，未找到耐酸杆菌。支气管镜检见右上叶支气管狭窄，粘膜充血增厚。 　　体检　 一般状况好。体征同前。 　　处理　建议到胸部外科门诊诊视。 李斌 　　急诊记录（一） 　　姓名　辛忆楚　性别 男　年龄?32岁?门诊号 910708 　　初诊记录 　　1991-7-8　12：40　体