肺动脉栓塞CBL-2014八年制.pptVIP

Physical Examination T 37.8℃ HR 128次/分，RR 38次/分， BP 95/60mmHg, 双肺散在少许哮鸣音和湿罗音 心界不大，S2分裂、亢进，P2A2 三尖瓣区收缩期吹风样杂音 腹软，无压痛，肝脾肋下未及 双下肢可凹性浮肿，左下肢为著 大块肺栓塞（massive pulmonary embolism) – 肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降。 次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism)- 肺栓塞导致右室功能减退。 诊断流程 患者如何选择辅助检查？ PE早期死亡危险因素 PE治疗：一般处理 重症监护，检测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛 PE治疗：呼吸循环支持治疗 呼吸支持 经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血 避免DVT 减少卧床，早期活动：主动、被动活动 机械预防措施 加压弹力袜 间歇序贯充气泵 药物预防措施 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林 对重点高危人群制订相应的预防方案 TNI,TNT， 心肌损伤 对诊断无特异性， 早期胸前导联v1-4，II,III,avF ST段压低， T波倒置 直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，远断血管不显影 间接征象：肺野楔形条带状高密度区，盘状肺不张，中心肺动脉扩张，远端血管分布减少或消失 右上叶前段、后段，右下叶后基底段、侧基底段栓塞 直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损， 间接征象：造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。 低危，应抗凝。 肺动脉血栓摘除术 Vena Cava Filter 下肢近端静脉血栓，抗凝禁忌或抗凝治疗出现并发症者 充分抗凝治疗后PE复发者 高危患者的预防： 广泛、进行性静脉血栓形成； 行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者； 严重肺动脉高压或肺心病者 预防肺栓塞复发，不能治疗DVT, 严格掌握适应症 可回收滤器的使用 Pulmonary Embolectomy 危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全阻塞，且有溶栓禁忌或溶栓失败者（CASE 2） 也可选择导管取栓或碎栓 减少卧床，早期活动：主动、被动活动 机械预防措施 加压弹力袜 间歇序贯充气泵 药物预防措施 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林 对重点高危人群制订相应的预防方案 DVT-PE发病率高，死亡率高，易漏诊 重视高危因素，提高警惕 重视鉴别诊断，容易合并存在 合理评价病情，正确选择溶栓和抗凝指征 SUMMARY 思考题 什么是肺栓塞、肺血栓栓塞、深静脉血栓形成、静脉血栓栓塞症？ 肺栓塞的危险因素有哪些？ 肺栓塞是如何导致低血压、休克或呼吸衰竭的？ 肺栓塞需与哪些疾病鉴别？ 肺栓塞的危险分层和治疗选择？ 溶栓和抗凝的指征分别是什么？ * * 脂肪，羊水，空气，肿瘤栓塞 * * * * 肺血管毛细血管床面积减少25-30%, PAP 平均压轻度增高， 减少30-40%, PAP 平均压30mmHg,RV平均压可升高 减少40-50%, 达 40mmHg, RV 充盈压升高， 减少50-70%，持续PAP 高压 减少大于85%，猝死 5羟色胺增多，缩血管物质 RV 负荷增加，脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白升高 * 胫骨粗隆下10cm 处测量，相差大于1cm * * 高度可疑 患者，D-D意义不大，阴性不能排除PE * * * * 静脉不能被压陷，或静脉腔内无血流信号，为DVT 特定征象。 * * * * * * vitK拮抗剂 * * 下腔静脉滤器是一种小的金属装置，形状就像一把撑开的雨伞或者鸟巢，它经由皮肤放 高半胱氨酸，促进血栓调节因子表达，激活蛋白C,和凝血酶VII,X,血小板内前列腺素合成增加，促进血小板黏附和聚集。 蛋白C,PC, vitaminK 依赖性酶原，抑制血液凝固。先天缺陷： 反复血栓形成史。后天获得性： DIC,AIDS,术后，口服双重抗凝药。 PS, 先天：严重VTE, 后天：肝病，口服双重抗凝药 急性肺动脉堵塞，肺动脉高压，右心负荷增加，右心扩张引起 肺梗死三联征：胸痛、咯血、呼吸困难 多动， 晕厥 呼吸急促，心动过速， 胸部X线 有提示作用但价值不大 肺动脉栓塞 肺动脉高压 肺梗死 CTPA 直接征象 间接征象 无创， 敏感性90%，特异性78-100% 对亚段、远端肺动脉内血栓敏感性差 核素肺通气/灌注扫描：D-D↑及CT禁忌 二者不匹配，肺段分布的灌注缺失 对诊断