呼吸-4-肺炎PBL.ppt

治疗的地点 门诊 病房 ICU 肺炎严重程度评分 社区获得性肺炎CRB-65评分（每项1分） 1．意识障碍 2．呼吸频率≥30次/分 3．收缩压90mmHg或舒张压≤60mmHg 4．年龄≥65岁 0分 死亡极低危，可门诊治疗 1~2分 死亡危险增加，可住院治疗 3~4分 高危，需紧急住院治疗或ICU CAP经验治疗方案 门诊患者：大环内酯类；呼吸喹诺酮/β内酰胺类+大环内酯类 住院患者：呼吸喹诺酮/β内酰胺类+大环内酯类 重症监护室患者：β内酰胺类+呼吸喹诺酮/大环内酯类 下一步处理 住院治疗 病原检查：痰涂片+革兰染色；痰培养+药敏 治疗： β内酰胺类+大环内酯类 头孢呋辛+阿奇霉素 痰涂片革兰染色 痰涂片革兰染色 住院后治疗 该患者住院留取痰培养后使用头孢呋新2g静脉点滴 bid+口服阿奇霉素0.5 qd。 3天后体温下降至38.5℃，咳嗽、咳痰和气短症状变化不明显。 体检示右下肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。 问题6 疗效评价？ 疗效评价 发热 呼吸道症状 体征 WBC 胸片 48-72小时进行评价 初始治疗疗效评价 发热 ? 呼吸道症状 体征 WBC 胸片 48-72小时进行评价 疗效评价 初始治疗失败 社区获得性肺炎初始治疗失败原因 1．抗感染治疗未覆盖病原 2．病原耐药 3．出现合并症（如脓胸） 4．诊断有误（如肺栓塞、血管炎等） 该患者入院第4天痰培养+药敏结果回报 痰涂片镜检：中性粒细胞/上皮细胞2.5:1 肺炎链球菌（青霉素MIC2μg/ml）：对头孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星敏感 青霉素耐药的肺炎球菌（PRSP）—肺炎球菌耐青霉素的主要机制为青霉素结合蛋白结构（PBP）突变，使得对β内酰胺类的亲和力下降。 1．中耐：2μg/ml MIC0.5μg/ml，可通过加大药物剂量获得有效治疗 2．高耐：MIC2μg/ml，须换用对高耐菌株有效的药物。 根据药敏结果，换用莫西沙星0.4 ivgtt qd抗感染治疗，2天后体温恢复正常。 复查血常规示WBC 8.5×109/L，N 0.83。 问题7 下一步处理 下一步处理 治疗方案如何调整？ 何时出院？ 肺炎的抗感染治疗疗程 1．肺炎球菌：热退后2~3天，共7~10天 2．非典型病原：10~14天 3．肺实质坏死的肺炎（金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌）：疗程2周 给患者的建议 换用口服抗菌药物 院外治疗 体温正常3天后停用抗菌药物 2~3周后门诊复查胸片 延伸思考：罹患肺炎的原因 进一步询问患者，既往身体健康，否认呼吸系统及其他基础疾病病史。 前天整个上午和同伴打羽毛球，中午和同伴聚餐，饮多量啤酒、聊天。下午回家后觉疲乏，休息，后夜间出现寒战、发热。 细菌感染的途径和感染发生的机制 其他病原？ 非典型病原（支原体、衣原体、军团菌、病毒） 延伸思考 ：高耐PRSP感染原因？ 追问病史，该患者有时咽部不适，自认为是急性咽炎，自行服用“阿莫西林”后往往感觉症状好转。 肺炎处理流程 EBM 健康 教育 小结（一） CAP的初步诊断多为临床诊断 胸片是诊断CAP不可或缺的条件，需要结合其他临床表现进行选择 病原学检查在CAP中的阳性率不高，但是对于重症肺炎的治疗具有指导意义 细菌性肺炎最常见的感染途径是上呼吸道定植菌的微量吸入 CAP的治疗基本为经验性治疗 小结（二） CAP的治疗地点选择和病情判断相关 抗微生物药物的选择基于流行病学调查和患者的实际情况 初始治疗效果的主要评价标准为72小时的体温变化情况 初始治疗失败需要考虑多种情况 抗微生物药物治疗肺炎的疗程应视具体病原而定 * Isolates of Respiratory Tract Specimens Obtained from Adult Patients with Nosocomial Pneumonia .Am J Med 1991;91 (suppl 3B):72S-75S. 思考题 肺炎的分类方式 常见病原所致肺炎的临床特征 Hospital Aquired Pneumonia（HAP）的病原构成和CAP为什么有重大的区别？ 谢谢！！ * PER Many cases do not have a bacteriologic diagnosis due to lack of adequate specimen capture both respiratory and blood limited use of cultures before antibiotics Still, main cause is Strep pneumoniae * 这是1991年美国国家院内感染调查机构进行的一项调查 National Nosocomial infection Surve